117C55｜第117回 医師国家試験 過去問

正解

b 吸引分娩

解説

この問題のポイントは、胎児心拍数陣痛図だけでなく、分娩進行そのものを評価することである。
適切な対応は吸引分娩である。

この症例の整理

• 経産婦で、すでに破水している。

• 午後1時の内診では、矢状縫合は母体骨盤縦径に一致し、小泉門を12時方向に触知している。
  これは後頭前方位で、回旋は良好である。

• 胎児心拍数陣痛図では、

  • 基線 145bpm
  • 基線細変動は中等度
  • 繰り返す早発一過性徐脈

  であり、児頭圧迫を示唆するが、胎児予備能は保たれている。

なぜ吸引分娩か

この症例では、パルトグラムから午前10時前に子宮口全開大となった後、午後1時になっても娩出に至っていない。
つまり、分娩第2期が3時間以上続いていることになる。

経産婦では、国試では一般に

• 分娩第2期が1時間以上で遷延、停止を考える。

したがって、この症例は分娩第2期遷延、停止として、急速遂娩を考える場面である。

急速遂娩を考える根拠

急速遂娩は、胎児機能不全だけでなく、分娩第2期遷延、停止でも適応になる。
この問題はそこがひっかけで、早発一過性徐脈だけで判断しないことが重要である。

吸引分娩が選ばれる理由

吸引分娩、鉗子分娩は、一般に次の条件を満たすときに選択される。

• 妊娠34週以降
• 子宮口全開大
• 既破水
• 児頭が十分に下降している

この症例では、問題設定上これらの条件を満たしており、吸引分娩の適応となる。

各選択肢の検討

• a 会陰切開
  誤りである。会陰切開は必要に応じて行う補助手技であり、単独での対応ではない。吸引分娩に併用されることはある。

• b 吸引分娩
  正しい。分娩第2期遷延、停止に対する急速遂娩として適切である。

• c 帝王切開
  誤りである。急速遂娩の適応ではあるが、吸引分娩、鉗子分娩が可能ならまずそちらを選ぶ。

• d 子宮底圧出法
  誤りである。これも単独で選ぶ対応ではなく、必要に応じて娩出補助として用いられる。

• e 子宮収縮薬点滴静注
  誤りである。微弱陣痛なら考えるが、この症例では

  • 陣痛周期 約3分
  • 陣痛持続時間 約50秒
    とされ、国試的には微弱陣痛とはいえない。
    一般に、活動期以降では
  • 陣痛周期4分以上
  • 陣痛持続時間40秒未満
    が微弱陣痛の目安である。

ひっかけポイント

この問題で誤りやすいのは、早発一過性徐脈だから様子を見る、あるいは胎児機能不全ではないから急速遂娩ではないと考えてしまうことである。

しかし、今回は分娩第2期遷延、停止が主題であり、そこから吸引分娩に進む。

覚えるポイント

• 急速遂娩の適応は胎児機能不全だけではない。
• 分娩第2期遷延、停止でも適応になる。
• 会陰切開や子宮底圧出法は補助手技であって、主たる対応ではない。
• 微弱陣痛でなければ、子宮収縮薬追加より急速遂娩を考える。

この問題では、分娩進行の遅れと、吸引分娩の適応条件を結びつけて判断することが重要である。