117C56｜第117回 医師国家試験 過去問
85歳の男性。尿量の低下を主訴に来院した。1年前から断続的に無症候性肉眼的血尿がみられたが、数日程度で消退していたため放置していた。1週間前から倦怠感が強くなり、尿量が低下したため受診した。喫煙は20歳から30本/日を60年間。5年前から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。身長162cm、体重52kg。体温36.4℃。脈拍80/分、整。血圧120/76mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で、圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球100以上/HPF、白血球1～4/HPFを認める。血液所見：赤血球285万、Hb 8.5g/dL、Ht 29％、白血球5,500、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン2.8g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST 26U/L、ALT 15U/L、LD 136U/L（基準120～245）、尿素窒素66mg/dL、クレアチニン5.1mg/dL、尿酸5.8mg/dL、血糖93mg/dL、Na 134mEq/L、K 5.8mEq/L、Cl 98mEq/L。腹部超音波検査で両側の水腎症と尿管拡張、膀胱内に腫瘤を認めた。腹部単純CT（A、B）を別に示す。 直ちに行うべき治療はどれか。
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正解: b
正解
b 腎瘻造設術
解説
この症例は、膀胱腫瘍による両側尿路閉塞に伴う腎後性急性腎障害を考える。
したがって、直ちに行うべき治療は腎瘻造設術による尿路ドレナージである。
この症例で重要な所見
- 1年前から無症候性肉眼的血尿
- 喫煙歴が非常に長く、膀胱癌のリスクが高い
- 腹部超音波で両側水腎症、尿管拡張、膀胱内腫瘤
- 尿量低下
- Cr 5.1mg/dL、BUN 66mg/dL と高度腎機能低下
- K 5.8mEq/L と高カリウム血症傾向
これらから、膀胱腫瘍による下部尿路閉塞、または尿管口閉塞で両側腎からの尿流出が障害されていると考える。
なぜ腎瘻造設か
腎後性腎不全では、まず閉塞解除が最優先である。
この症例では閉塞部位が膀胱腫瘍に関連しているため、上部尿路から確実に排尿路を確保する腎瘻造設が適切となる。
各選択肢の検討
a 血液透析
誤りである。重篤な高カリウム血症や尿毒症が進めば必要になることはあるが、まずは原因である閉塞解除を行う。b 腎瘻造設術
正しい。直ちに尿路を確保し、腎機能回復を図る。c 尿道カテーテル留置
誤りである。膀胱内に腫瘍があり、尿管口閉塞が主病態なら十分な改善は期待できない。d 膀胱瘻造設術
誤りである。膀胱からの排尿路確保だけでは、尿管口レベルの閉塞には対応できない。e 利尿薬投与
誤りである。閉塞が解除されないままでは有効でなく、根本治療にならない。
ひっかけポイント
腎機能障害と高カリウム血症を見ると、血液透析を選びたくなる。
しかし、この問題では原因が明らかな腎後性閉塞であり、まずはドレナージが優先される。
覚えるポイント
- 両側水腎症 + 尿量低下 + 腎機能悪化では、まず腎後性閉塞を考える。
- 腎後性腎不全の治療は、閉塞解除が最優先である。
- 膀胱腫瘍による閉塞では、腎瘻造設術が重要になる。