117D19｜第117回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、20年前から糖尿病で内服加療中であり、最近は飲酒量が多かった。持参した糖尿病診療歴を記録したノートによると、血糖降下薬としてビグアナイド薬およびDPP-4阻害薬を内服しており、最近の血液検査でクレアチニン1.2mg/dL、HbA1c 6.8％であった。意識レベルはJCS II-20。身長168cm、体重58kg。体温36.1℃。心拍数88/分、整。血圧86/54mmHg。呼吸数28/分、SpO2 98％（room air）。皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白2＋、糖＋、ケトン体（－）。血液生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dL、AST 54U/L、ALT 46U/L、γ-GT 168U/L（基準8～50）、尿素窒素38mg/dL、クレアチニン2.0mg/dL、血糖128mg/dL、HbA1c 6.6％（基準4.6～6.2）、Na 138mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 94mEq/L。 この患者で認められるのはどれか。
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正解: e
正解
e アニオンギャップの増加
解説
この症例では、ビグアナイド薬内服中で、しかも
- 飲酒量が多い
- 脱水がある
- 腎機能が悪化している
という状況がそろっている。
まず考えるべきは乳酸アシドーシスであり、その結果としてアニオンギャップ増加性代謝性アシドーシスを認める。
なぜ乳酸アシドーシスを疑うのか
- ビグアナイド薬〈メトホルミン〉内服
- Cr 2.0mg/dL と腎機能悪化
- 飲酒多量
- 脱水
- 意識障害
- 呼吸数増加
これらはメトホルミン関連乳酸アシドーシスを考える典型的な組合せである。
各選択肢の検討
a 食後の低血糖
誤り。血糖は128mg/dLで、低血糖を示していない。b 呼気のアセトン臭
誤り。ケトン体陰性であり、糖尿病性ケトアシドーシスは考えにくい。c 呼吸性アシドーシス
誤り。乳酸アシドーシスではまず代謝性アシドーシスを考える。d 代謝性アルカローシス
誤り。病態と逆である。e アニオンギャップの増加
正しい。乳酸蓄積により増加する。
ひっかけポイント
糖尿病患者の意識障害では、つい糖尿病性ケトアシドーシスを考えやすい。
しかしこの症例では
- 血糖が著明高値でない
- 尿ケトン陰性
- ビグアナイド薬内服
- 腎機能悪化
という点が重要で、乳酸アシドーシスに切り替えて考える必要がある。
覚えるポイント
メトホルミン + 腎機能悪化 + 脱水、飲酒 = 乳酸アシドーシス
乳酸アシドーシスではアニオンギャップが増加する。