117D22｜第117回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。最近ふらつくことが多くなり、家族に顔色が悪いことを指摘されるようになった。ふらつきは日中は目立たないが、夕方から夜に、特に暗い場所でひどくなる。55歳時に胃癌で胃全摘術を受けた。再発がないため外科通院を5年前から中断していた。脈拍96/分、整。血圧118/76mmHg。血液所見：赤血球280万、Hb 10.2g/dL、MCV 114fL、白血球4,800、血小板21万。頭部MRIで異常所見を認めない。 この患者の神経所見として正しいのはどれか。
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正解: d
正解
d Romberg徴候が陽性である。
解説
この症例では、胃全摘後で、MCV 114fL の大球性貧血を認める。まず考えるのはビタミンB12欠乏である。
ビタミンB12欠乏では、巨赤芽球性貧血に加えて脊髄後索障害を生じ、深部感覚障害による感覚性失調が出現する。
そのため、暗い場所でふらつきが悪化し、Romberg徴候が陽性になる。
なぜ暗い場所で悪化するのか
感覚性失調では、立位や歩行の維持を視覚で代償している。
暗くなると視覚による代償が使えなくなり、ふらつきが目立つようになる。
この臨床像は後索障害に典型的である。
各選択肢の検討
a 側方注視時に左右に分離する複視を認める。
眼筋麻痺の所見であり、本症例の中心病態ではない。b 鼻指鼻試験で測定障害を呈する。
小脳失調の所見である。感覚性失調とは異なる。c 上肢Barré徴候が陽性である。
錐体路障害を示唆する所見であり、本症例で最も典型的ではない。d Romberg徴候が陽性である。
正しい。後索障害による感覚性失調に合致する。e アキレス腱反射が亢進する。
亢進が中心所見ではない。問題の病態でまず押さえるべき所見ではない。
ひっかけポイント
ふらつきという言葉から小脳障害を考えて鼻指鼻試験を選びやすい。
しかしこの症例では、暗所で悪化することが最大の手がかりで、これは後索障害による感覚性失調を示す。
覚えるポイント
胃全摘後の大球性貧血 + 暗所で悪化するふらつき = ビタミンB12欠乏による後索障害
神経所見としてはRomberg徴候陽性が重要である。