117D72｜第117回 医師国家試験 過去問
35歳の男性。健診で高血圧と腎機能低下を指摘されて来院した。自覚症状はない。父が血液透析を受けていたが、1年前にクモ膜下出血で突然死した。胸腹部に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球444万、Hb 12.7g/dL、Ht 39％、白血球4,900、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン4.8g/dL、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン1.9mg/dL、尿酸6.6mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 107mEq/L、Ca 9.1mg/dL。腹部単純CT冠状断像を別に示す。 この患者の治療方針を決定するために必要な検査はどれか。
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正解: c
正解
c 頭部MRA
まず考えるべき疾患
若年からの 高血圧 と 腎機能低下、さらに腹部CTで多発性腎嚢胞を示唆する所見、父が透析を受けていたという家族歴から、最も考えるのは 常染色体優性多発性嚢胞腎、ADPKD です。
この問題で特に重要なのは、父が クモ膜下出血で突然死 している点です。
ADPKD では腎外病変として 脳動脈瘤 を合併することがあり、その破裂によってクモ膜下出血を起こします。
なぜ頭部MRAが必要か
この患者では、単に腎疾患の診断をつけるだけでは不十分です。
家族内にクモ膜下出血がある ADPKD 疑い例 では、頭蓋内動脈瘤の有無を評価することが重要です。
そのため、治療方針を決めるうえで必要なのは 頭部MRA です。
無症候でも脳動脈瘤が見つかれば、その後のフォローや脳神経外科的対応を含めた管理が必要になります。
この問題のひっかけポイント
腎機能低下をみると腎生検に飛びつきたくなりますが、嚢胞性腎疾患の診断や管理に腎生検は通常不要 です。
この問題の本当のキーは、父の透析歴 よりもむしろ クモ膜下出血による突然死 にあります。
各選択肢の検討
a 腎生検
誤りです。ADPKD は画像所見と家族歴から診断する疾患であり、通常は腎生検を行いません。嚢胞が多い腎に侵襲的検査を行う意義も乏しいです。b FDG-PET
誤りです。腫瘍検索には有用なことがありますが、本症例の治療方針決定に必要な検査ではありません。c 頭部MRA
正しいです。ADPKD に合併しうる 脳動脈瘤 を評価するために必要です。特に 家族にクモ膜下出血歴がある 場合は重要です。d 胸部エックス線撮影
誤りです。高血圧や腎機能評価の補助にはなりえても、この症例で治療方針を左右する決め手ではありません。e 上部消化管内視鏡検査
誤りです。本症例の病態と直接関係しません。
覚えるポイント
ADPKD で押さえるべき合併症は次の2つです。
- 腎の進行性機能低下
- 脳動脈瘤によるクモ膜下出血
国試では、多発性腎嚢胞 ＋ 家族歴 ＋ クモ膜下出血 という並びが出たら、正解は 頭部MRA です。