118C50｜第118回 医師国家試験 過去問
19歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で心拍数100/分、整。血圧120/80 mmHg。事故発生から病院への搬送は約45分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。心拍数112/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 96％（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。血液所見：赤血球330万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33％、白血球12,800（桿状核好中球2％、分葉核好中球78％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球14％）、血小板17万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 40 U/L、ALT 42 U/L、LD 189 U/L（基準124〜222）、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CTの冠状断像を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52 mmHgと上昇しなかった。 次に行うべき治療で適切なのはどれか。
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正解: a
正解
a 右腎摘除術
解説
この症例は、外傷後の高度右腎損傷により、持続する出血性ショックを来している。
すでに輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行しているが、それでも血圧が上昇していない。
したがって、次に必要なのは救命を優先した外科的止血である。
なぜ右腎摘除術か
- 血圧 84/52 mmHg と循環動態が不安定である。
- 血尿と右腹部膨隆から、腎損傷による出血が強く疑われる。
- 塞栓術で止血できない以上、速やかに出血源を除去する必要がある。
- この状況では、腎機能温存よりも救命が優先される。
各選択肢の検討
a 右腎摘除術
正しい。止血不能な高度腎損傷で循環動態が不安定な場合の救命的治療である。b 自家腎移植術
誤り。緊急止血を要する状況で行う治療ではない。c 右腎静脈塞栓術
誤り。主たる出血源への対応として適切ではない。d 経皮的右腎瘻造設術
誤り。尿路ドレナージの手技であり、出血性ショックの治療にはならない。e 右尿管ステント留置術
誤り。これも尿路確保の手技であり、止血目的ではない。
ひっかけポイント
- 外傷性腎損傷では、可能なら腎温存を考えるが、循環動態が破綻しているときは救命が最優先である。
- 塞栓術が無効でショックが続くなら、外科的止血へ進む。
覚えるポイント
- 高度腎損傷＋持続するショック
- 塞栓術で止血不能
- この組み合わせでは、腎摘除術を選ぶ。