120A17｜第120回 医師国家試験 過去問
35歳の女性。血圧高値を主訴に来院した。33歳の時に会社の健康診断で血圧高値を指摘されているが、受診していなかった。血圧計を購入して自宅で血圧を測定すると、収縮期血圧が150〜160mmHgと高い状態が続くため受診した。発作的な動悸や発汗はなく、血圧の急激な変動もない。体重の増減はない。家族歴に特記すべきことはない。身長160cm、体重54kg。脈拍76/分、整。血圧158/96mmHg。満月様顔貌はなく、甲状腺は触知しない。腹部は平坦、軟で、臍周囲に血管雑音を聴取する。四肢末梢や体幹に皮膚線条は認めない。尿所見：比重1.014、蛋白（−）、糖（−）。血液所見：Hb11.6g/dL、Ht35%、白血球6,400、血小板20万。血液生化学所見：クレアチニン1.0mg/dL、血糖90mg/dL、HbA1c 5.4%（基準4.9〜6.0）、Na143mEq/L、K3.0mEq/L、Cl101mEq/L。腹部超音波検査で右腎の萎縮を認める。 最も考えられる診断はどれか。
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正解: d
正解
d 腎血管性高血圧症
解説
この症例は、若年女性の二次性高血圧を考える問題です。
決め手になるのは、
- 30代前半で発見された高血圧
- 臍周囲の血管雑音
- 低カリウム血症
- 右腎の萎縮
という所見です。
これらは、腎動脈狭窄による腎血管性高血圧症を強く示唆します。
若年女性では、原因として線維筋性異形成が重要です。
病態の理解
腎動脈が狭くなると、狭窄側の腎は灌流不足となり、レニン分泌が亢進します。
その結果、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化し、
- 血圧上昇
- アルドステロン増加
- 低カリウム血症
が起こります。
さらに、慢性的な血流低下により、患側の腎は萎縮します。
本症例の右腎萎縮は、この病態に合致します。
各選択肢の検討
a 褐色細胞腫
誤りです。褐色細胞腫では、発作性の高血圧、動悸、発汗、頭痛が典型です。本症例では血圧変動が乏しく、発作症状もありません。b Cushing症候群
誤りです。満月様顔貌、中心性肥満、皮膚線条、糖代謝異常などが手がかりです。本症例ではそれらを認めません。c 甲状腺機能亢進症
誤りです。体重減少、頻脈、振戦、発汗、甲状腺腫などが典型で、本症例とは合いません。d 腎血管性高血圧症
正しいです。腹部血管雑音、低カリウム血症、片側腎萎縮は典型的な組合せです。e 原発性アルドステロン症
誤りです。低カリウム血症を起こすため迷いやすい選択肢ですが、腹部血管雑音や片側腎萎縮は原発性アルドステロン症では説明しにくい所見です。こちらは副腎由来のアルドステロン過剰であり、腎動脈狭窄による二次性高アルドステロン状態とは異なります。
ひっかけポイント
この問題で迷いやすいのは、低カリウム血症を見て原発性アルドステロン症を選ぶことです。
しかし、国試では、
- 低Kだけでは原発性アルドステロン症と決めない
- 腹部血管雑音
- 片側腎萎縮
があれば、腎血管性高血圧症を優先します。
覚えるポイント
若年女性の高血圧で、
- 腹部血管雑音
- 低カリウム血症
- 片側腎萎縮
がそろえば、まず腎血管性高血圧症を考えます。