119D55｜第119回 医師国家試験 過去問
44歳の男性。下腹部痛を主訴に来院した。昨日落馬して会陰部を打撲した後から排尿を認めない。意識は清明。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧142/86 mmHg。会陰部の皮下に出血斑を認める。 血液所見：赤血球348万、Hb11.4g/dL、Ht33%、白血球8,800、血小板20万。 血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.6g/dL、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。 CRP0.4mg/dL。 腹部超音波検査で多量の尿で拡張している膀胱を認める。逆行性尿道造影検査で膀胱は描出されなかった。 適切な対応はどれか。
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正解: c
正解
c 膀胱瘻造設
判断のポイント
この症例では、
- 落馬後の会陰部打撲
- 会陰部皮下出血
- 尿閉
- 膀胱充満
- 逆行性尿道造影で膀胱が描出されない
という所見から、尿道損傷、とくに前部尿道損傷を強く疑います。
このような場合にまず必要なのは、損傷部を通さずに尿を排出することです。
したがって適切な対応は膀胱瘻造設です。
なぜ膀胱カテーテルではいけないのか
尿道損傷が疑われる状態で無理に経尿道カテーテルを挿入すると、
- 損傷を悪化させる
- 偽道を形成する
- 出血を増やす
危険があります。
そのため、尿道造影で尿道損傷が示唆された時点で、まずは恥骨上からの尿路確保、膀胱瘻を選びます。
各選択肢の検討
a 骨盤MRI
詳細評価に役立つことはありますが、まずは尿閉を解除し安全に尿路を確保することが優先です。b 膀胱鏡検査
急性期にまず行う対応ではありません。損傷部評価より先に尿路確保が必要です。c 膀胱瘻造設
正しい選択肢です。尿道損傷時の標準的初期対応です。d NSAID投与
疼痛緩和にはなっても、尿閉と尿道損傷の解決にはなりません。e 膀胱カテーテル留置
尿道損傷を悪化させる危険があるため不適切です。
ひっかけポイント
尿閉を見たらつい膀胱カテーテルを入れたくなりますが、この問題はそこが最大のひっかけです。
会陰部打撲と逆行性尿道造影異常が出た時点で、経尿道操作は避けるべきです。
国試では、
- 骨盤外傷、会陰部打撲
- 尿道損傷疑い
- 経尿道カテーテルはしない
- 膀胱瘻
という流れを確実に覚えておくことが重要です。
まとめ
会陰部打撲後の尿道損傷が疑われる尿閉では、膀胱瘻造設が適切な対応です。