119A52｜第119回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。体温36.8℃。脈拍112/分、不整。血圧156/102 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。 尿所見：蛋白2＋、糖1＋、潜血1＋、沈渣 赤血球10～20/HPF、白血球1～4/HPF、細菌（－）。 血液所見：赤血球522万、Hb17.0 g/dL、Ht49％、白血球12,200、血小板15万、Dダイマー10 µg/mL（基準1.0以下）。 血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST76 U/L、ALT113 U/L、LD750 U/L（基準124～222）、ALP132 U/L（基準38～113）、γ-GT84 U/L（基準13～64）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖139 mg/dL、HbA1c7.3％（基準4.9～6.0）、総コレステロール238 mg/dL、トリグリセリド183 mg/dL、Na135 mEq/L、K3.8 mEq/L、Cl99 mEq/L。CRP2.0 mg/dL。 12誘導心電図で心房細動を認める。胸腹部造影CTの水平断像と冠状断像とを別に示す。 この患者の病態の原因で考えられるのはどれか。
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正解: d
正解
d 心房細動
解説
突然発症の片側腰背部痛、Dダイマー高値、LD高値、造影CTでの腎血流欠損から、病態は腎梗塞を考える。
腎梗塞の代表的原因は心原性塞栓であり、特に重要なのが心房細動である。本症例では心電図で実際に心房細動を認めており、最も考えやすい原因である。
各選択肢
a 高血圧
動脈硬化の危険因子ではあるが、急性腎梗塞の直接原因としては考えにくい。b 糖尿病
これも血管障害の危険因子ではあるが、直接の塞栓源ではない。c 腎盂腎炎
発熱や細菌尿、白血球尿が目立たず、造影CT所見とも合わない。d 心房細動
正しい。心房内血栓による塞栓が腎梗塞の原因となる。e 脂質異常症
動脈硬化の背景因子ではあるが、直接原因としては心房細動が優先する。
覚えるポイント
- 突然の腰背部痛とLD高値で、腎梗塞を疑う。
- 腎梗塞の重要な原因は心房細動による塞栓である。
- 腎盂腎炎なら、通常は発熱、白血球尿、細菌尿が目立つ。