117F49｜第117回 医師国家試験 過去問
82歳の女性。食欲と活動性の低下を主訴に来院した。3日前から食欲が低下し、当日の朝はいつもの時間に起床できなかったため、心配した家族に連れられて受診した。お薬手帳によると、自宅近くの診療所で1年以上前からアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルシウム拮抗薬、ビスホスホネート製剤およびNSAIDの処方を受けており、1週間前からベンゾジアゼピン系睡眠薬が追加されていた。意識レベルはJCS I-1から2程度。体温36.0℃。脈拍64/分、整。血圧160/96mmHg。呼吸数16/分。血液所見：赤血球350万、Hb 10.2g/dL、Ht 32％、白血球6,200、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 30U/L、ALT 13U/L、LD 220U/L（基準120～245）、ALP 83U/L（基準38～113）、γ-GT 13U/L（基準8～50）、尿素窒素29mg/dL、クレアチニン2.1mg/dL、血糖102mg/dL、Na 132mEq/L、K 6.0mEq/L、Cl 93mEq/L、Ca 11.5mg/dL。精査のため入院することとなった。 入院後も継続可能な薬剤はどれか。
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正解: b
正解
b カルシウム拮抗薬
解説
この患者は、高齢者に多い多剤併用の問題に加えて、腎機能悪化、高K血症、軽度意識障害、高Ca血症を認めています。
入院後は、病態を悪化させうる薬剤をいったん見直す必要があります。
継続可能な薬剤
- b
カルシウム拮抗薬は、一般に高K血症を悪化させにくく、腎前性の腎機能悪化にも直結しにくいため、この中では継続しやすい薬剤です。
名称に「カルシウム」が入っていますが、高Ca血症を悪化させる薬ではありません。
中止や再評価が必要な薬剤
- a NSAID
NSAID は腎血流を低下させ、急性腎障害や高K血症を悪化させます。 - c ビスホスホネート製剤
腎機能障害時には慎重投与が必要です。急性期の入院中に漫然と継続する薬ではありません。 - d ベンゾジアゼピン系睡眠薬
1週間前から追加されており、傾眠、転倒、せん妄の原因となりえます。まず中止を検討します。 - e ACE 阻害薬
ACE 阻害薬は高K血症を悪化させうるため、K 6.0mEq／L という状況では継続しません。
この症例の見方
この症例では、
- ACE 阻害薬
- NSAID
- 食欲低下による脱水傾向
が重なって、腎機能悪化と高K血症を来している可能性があります。
高齢者の薬剤有害事象として非常に重要な組合せです。
覚えるポイント
入院時の薬剤見直しでは、まず次を止めるかどうかを考えます。
- 腎機能を悪化させる薬
- 高K血症を悪化させる薬
- 意識障害や転倒を悪化させる薬
この中で比較的継続しやすいのがカルシウム拮抗薬です。