118D32｜第118回 医師国家試験 過去問
64歳の男性。定期受診で来院した。8年前に糖尿病、1年半前に急性前壁心筋梗塞を発症し慢性心不全と診断され自宅近くの診療所に通院している。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、カルベジロール、スピロノラクトン、スタチン及びプロトンポンプ阻害薬を内服している。定期受診時に浮腫を認めた。意識は清明。身長170cm、体重80kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧108/76mmHg。SpO2 98％（room air）。皮膚は湿潤。頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢末梢に冷感を認めない。両下腿に浮腫を認める。尿所見：蛋白（－）、糖1＋。血液所見：赤血球436万、Hb 13.2g/dL、白血球8,000、血小板28万。血液生化学所見：総ビリルビン1.2mg/dL、AST 48U/L、ALT 42U/L、CK 72U/L（基準59〜248）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、血糖124mg/dL、HbA1c 6.9％（基準4.9〜6.0）、LDLコレステロール80mg/dL、Na 132mEq/L、K 4.8mEq/L、BNP 216pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.8mg/dL。12誘導心電図を別に示す。胸部エックス線写真で心陰影の拡大と軽度のうっ血を示す。心エコー検査で駆出率42％、前壁の非薄化を認め、下大静脈径の増大と呼吸性変動の低下を認める。 予後を改善するために追加すべき薬剤はどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正解
c SGLT2阻害薬
解説
この症例は、心筋梗塞後の慢性心不全で、ACE阻害薬、β遮断薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬がすでに導入されている。
左室駆出率は42％で、うっ血所見もあり、心不全に対する予後改善薬の追加を考える場面である。
なぜSGLT2阻害薬か
SGLT2阻害薬は、糖尿病の有無にかかわらず、慢性心不全で心血管死や心不全入院を減らす効果が示されている。
したがって、本症例では予後改善目的に追加する薬剤として最も適切である。
各選択肢の検討
a α遮断薬
降圧薬ではあるが、心不全の予後改善薬ではない。b ベラパミル
非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬であり、収縮力低下をきたしうるため、慢性心不全では通常用いにくい。c SGLT2阻害薬
正しい。慢性心不全の予後改善効果が期待できる。d スルホニル尿素薬
血糖降下薬ではあるが、心不全予後改善を目的として追加する薬ではない。e アンジオテンシンII受容体拮抗薬
ACE阻害薬内服中に単純追加するのは適切でない。ACE阻害薬が使えない場合の代替として考える。
覚えるポイント
- 慢性心不全の予後改善では、ACE阻害薬またはARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬が基本になる。
- 糖尿病があってもなくても、SGLT2阻害薬は心不全治療として重要である。