118E47｜第118回 医師国家試験 過去問
19歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から上気道炎症状があった。3日前から喘鳴を伴う呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。 既往歴：小児期に気管支喘息。 生活歴：喫煙歴はない。ペット飼育歴はない。常用薬はない。 家族歴：母親と弟は気管支喘息。 現 症：意識は清明。身長162 cm、体重56 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧100/80 mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 96％（room air）。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側全肺野で呼気時に wheezes を聴取する。下腿浮腫は認めない。 検査所見： 血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42％、白血球8,300（好中球55％、好酸球16％、単球6％、リンパ球23％）、血小板22万。 血液生化学所見：総ビリルビリン0.8 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 16 U/L、LD 180 U/L（基準124～222）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 98 mEq/L。 胸部エックス線写真で異常を認めない。 この患者の呼吸困難で正しいのはどれか。
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正解: e
正解
e 夜中から明け方に悪化する。
病態の考え方
この症例は、
- 小児期の喘息既往
- 家族歴
- 呼気時 wheezes
- 好酸球増多
- 胸部エックス線写真で明らかな異常なし
から、気管支喘息の増悪を考えるのが自然です。
気管支喘息の症状は、夜中から明け方に悪化しやすいのが特徴です。
なぜ夜間から早朝に悪化するのか
気道狭窄には日内変動があり、
- 夜間の副交感神経優位
- 内因性ステロイド分泌の変動
- 気道反応性の増加
などの影響で、夜中から早朝にかけて症状が強くなりやすくなります。
このため、夜間の咳や明け方の息苦しさは、喘息を疑う重要な手がかりです。
各選択肢の整理
a 座位で悪化する。
起坐呼吸はむしろ心不全で問題になります。
喘息の典型的な日内変動ではありません。
b 食後に悪化する。
胃食道逆流症などではあり得ますが、喘息の代表的な悪化パターンではありません。
c 夕方に悪化する。
一日を通して変動はあり得ますが、国試で押さえる典型は夜間から明け方です。
d 左側臥位で悪化する。
体位依存性の呼吸困難を考える所見で、喘息の典型ではありません。
e 夜中から明け方に悪化する。
正解です。
気管支喘息で典型的です。
ひっかけポイント
喘息では「いつ悪くなるか」もよく問われます。
症状の時間帯としては、夜間から早朝をまず思い浮かべるのが基本です。
覚えるポイント
気管支喘息では、
- 夜間、早朝の咳や喘鳴
- 日内変動
- 可逆性の気道狭窄
をセットで覚えると判断しやすくなります。