118F42｜第118回 医師国家試験 過去問
2か月の女児。定期診察のため母親に連れられて来院した。新生児期に心室中隔欠損症と診断されている。活気はあるが、以前に比して体重の増加が鈍っていた。身長57.0 cm、体重4,720 g。体温36.7 ℃。脈拍148/分、整。血圧90/58 mmHg。呼吸数52/分。毛細血管再充満時間1秒。SpO₂ 98％（room air）。季肋下に陥没呼吸を認める。心音は II 音の亢進を認め、胸骨左縁下部に Levine 5/6 の汎収縮期雑音、心尖部に Levine 2/6 の拡張期雑音を認める。胸部聴診上、両側に wheezes を聴取する。右肋骨弓下に肝を3 cm触れる。心エコー検査で、径8 mm の心室中隔欠損孔を介する多量の左右短絡を認め、左心房と左心室は拡大している。左心室の収縮は保たれている。収縮期に心室中隔の左室側への圧排を認める。心室中隔欠損症による心不全徴候が明らかとなってきており、近日中に心室中隔欠損症の閉鎖手術が必要と判断した。 この患児に対する適切な初期対応はどれか。
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正解: b
正解
b 利尿薬の投与
病態の考え方
この患児は、大きな心室中隔欠損によって多量の左→右短絡を生じています。
その結果、
- 体重増加不良
- 頻呼吸
- 陥没呼吸
- 肝腫大
- 左心房、左心室拡大
がみられており、容量負荷による心不全が明らかです。
左室収縮能は保たれているので、主病態は収縮不全ではなく、肺血流増加と前負荷過剰です。
なぜ利尿薬か
このような乳児VSDの心不全では、まず肺うっ血と容量負荷を軽減することが重要です。
利尿薬を用いることで、
- 肺うっ血を軽くする
- 呼吸仕事量を減らす
- 心腔拡大を軽減する
- 手術までの橋渡しをする
ことができます。
したがって、初期対応として最も適切なのは利尿薬投与です。
各選択肢の整理
a 酸素吸入
不適切です。
SpO₂は98％で、低酸素血症はありません。
しかも高濃度酸素は肺血管抵抗を下げ、左→右短絡を増やして心不全を悪化させることがあります。
b 利尿薬の投与
正解です。
容量負荷型心不全の初期対応として適切です。
c β遮断薬の投与
不適切です。
乳児のVSD心不全の初期治療薬としては一般的ではありません。
d アドレナリンの投与
不適切です。
強心、血管収縮により後負荷が上がり、心不全を悪化させる可能性があります。
e 肺血管拡張薬の投与
不適切です。
肺血管抵抗をさらに下げると左右短絡が増えて、かえって心不全が悪化します。
ひっかけポイント
小児の呼吸苦を見ると酸素投与を選びたくなりますが、この症例では低酸素が問題ではなく、肺血流過多による心不全が本体です。
そのため、酸素よりもまず利尿薬で容量負荷を軽くすることが重要です。
覚えるポイント
大きなVSDで
- 体重増加不良
- 頻呼吸
- 肝腫大
- 左心系拡大
があれば、左→右短絡による容量負荷型心不全を考えます。
初期内科治療の中心は利尿薬です。