118F62｜第118回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 75 歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。現病歴 ： 7 日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3 日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。既往歴 ： 60 歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。生活歴 ： 65 歳まで小学校の教師をしていた。夫と2 人暮らし。アレルギー歴はない。家族歴 ： 父が高血圧症、母が糖尿病。術後7 日目の現症 ： 意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1 ℃。脈拍124/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。検査所見 ： 尿所見：蛋白（±）、糖1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球372 万、Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,900（桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %）、血小板10 万、PT-INR 1.34（基準0.9～1.1）、血漿フィブリノゲン810 mg/dL（基準186～355）、D ダイマー 5.7 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、ALP104 U/L（基準38～113）、γ-GT 29 U/L（基準9 ～32）、CK 150 U/L（基準41～153）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 6.5 %（基準4.9～6.0）。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34 mg/dL。指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram 染色所見を別に示す。 この時点で開始すべき抗菌薬はどれか。
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正解: d
正解
d バンコマイシン
判断のポイント
人工関節周囲感染では、起因菌として ブドウ球菌、特に MRSA を含むグラム陽性球菌 が重要です。
しかも本症例は、発熱に加えて低血圧と頻脈を伴っており、重症感染として初期治療を急ぐべき状況です。
この時点で必要な抗菌薬
感受性が判明していない初期段階では、MRSA をカバーできる抗菌薬 を選ぶ必要があります。
選択肢の中でそれに該当するのは バンコマイシン です。
実地臨床では、患者の重症度や術後感染であることを踏まえてグラム陰性菌も追加でカバーすることがありますが、この設問では選択肢の中からまず開始すべき薬剤として バンコマイシン を選びます。
各選択肢の検討
a アンピシリン
ブドウ球菌、とくに MRSA に対する初期治療としては不十分です。b クラリスロマイシン
マクロライド系であり、人工関節周囲感染や菌血症を疑う状況での初期治療薬としては適しません。c クリンダマイシン
一部のグラム陽性菌や嫌気性菌に有効なことはありますが、重症の人工関節感染に対する経験的単剤治療としては不十分です。d バンコマイシン
正解です。MRSA を含むグラム陽性球菌をカバーでき、初期治療として最も適切です。e ミノサイクリン
この状況での第一選択にはなりません。
まとめ
術後早期の人工関節周囲感染では、まず MRSA を外さない経験的治療 が重要です。
この時点で開始すべき抗菌薬は、d バンコマイシン です。
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