105AM042｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

1．助産師のデモンストレーションを見てもらう。

この問題のポイント

オンラインの集団指導で、これから演習する圧迫法を具体的にイメージしてもらう方法を問う問題です。手がかりは3点あります。パンフレットを使った文字と言葉での説明はすでに済んでいること、映像で顔を見ながら双方向にやりとりできること、3名の助産師で運営していることです。押す部位、力のかけ方、陣痛に合わせる間合いといった「動き」が中心の技術は、正しい手本を目で見せる示範（デモンストレーション）がいちばん伝わりやすいと判断します。

解説

企画書と問題文の手がかり

企画書（表）の目標2は「産痛緩和の方法を理解し、実施できる」です。知識の理解だけでなく、分娩の場で実際に手を動かせるようになることまで求めています。内容3は「産痛緩和法の機序の説明と圧迫法の演習」です。説明のあとに参加者自身が行う演習があり、質疑応答は内容4として最後に置かれています。評価方法1の「参加者の言動を観察する」は、演習中の手技やカップルのやりとりを助産師がその場で見て確かめるもので、過程の評価にあたります。目標2が達成できたか、つまり実際の分娩でパートナーが産痛緩和を行えたかは、出産後に確かめます。

対象者は、妊娠30週〜34週の初産婦と、出産立ち会いを希望しているパートナーのカップル10組です。分娩も圧迫法も経験したことのない人が中心です。立ち会い分娩ではパートナーが産婦の腰を押す場面が多いので、パートナー自身が正しい動きを身につける必要があります。また、この時期であれば、正期産（妊娠37週0日〜41週6日）に入る前に、教室で学んだことを自宅で練習できます。

問題文によると、パンフレットは事前に送付されており、説明もパンフレットを読みながら行われています。パンフレットの情報は、事前送付と説明の場の両方ですでに参加者に届いています。一方で、映像を通して顔を見ながら双方向にやりとりでき、運営する助産師は3名います。設問が求めているのは、演習の前に圧迫法を「イメージしてもらう」こと、つまり動きの像を頭の中につくってもらうことです。「説明（知識）」と「演習（実施）」の間に足りないのは、正しい動きを目で見る機会です。

学習目標は、ブルームらの教育目標の分類に沿って、認知領域（知識・理解）、精神運動領域（技術）、情意領域（態度・意欲）に分けて考えます。この教室では、目標1が認知領域、目標2が認知領域と精神運動領域、目標3が情意領域にあたります。精神運動領域の学習は、説明 → 示範 → 学習者による実施（演習）→ フィードバックの順に進めるのが基本です。

バンデューラの社会的学習理論でいう観察学習（モデリング）では、人は手本の行動に注意を向け、それを記憶にとどめ、その記憶を手がかりに自分で再現します。最初に見る手本が誤っていれば、誤った動きがそのまま再現されてしまいます。そのため、手本は技術を確実に身につけた助産師が示す必要があります。したがって、演習の前に助産師の示範を見てもらうことが最も有効です。

圧迫法の要点と示範で見せること

分娩第1期の痛みは、子宮収縮と子宮頸管の開大による内臓痛です。交感神経に沿って走る求心性線維を通って第10胸髄〜第1腰髄（Th10〜L1）の高さで脊髄に入り、下腹部や腰背部の痛み（関連痛）として感じられます。分娩第2期には、腟・会陰が伸びることによる体性痛が加わり、陰部神経（S2〜S4）を介して伝わります。

圧迫法は、主に腰部・仙骨部を手のひら、手根部、こぶし、テニスボールなどで押す方法です。児頭が下がっていきみたい感覚が強くなった時期には、肛門部を圧迫して努責感を和らげる方法も使われます。

圧迫法の効果は、メルザックとウォールのゲートコントロール説で説明されます。圧迫したりさすったりする刺激は太い線維（Aβ線維）を通って脊髄後角に入り、細い線維（Aδ線維・C線維）が運ぶ痛みの伝達を抑える、という考え方です。さらに、パートナーがそばで支えることで産婦は安心でき、ディック・リードが示した「恐怖 → 緊張 → 痛み」の悪循環を断ち切りやすくなります。パートナーが「ここでいい？」「強さはどう？」と確かめながら押すやりとりは、目標3の「カップルで主体的に分娩に臨む」ことにもつながります。

示範では、次の点を実際の動きで見せます。

• 押す部位：骨盤模型などで仙骨部の位置を示し、体の表面での目安を伝えます。
• 手の当て方：手のひら、手根部、こぶし、テニスボールの使い分けを示します。
• 力の向きと強さ：体の表面に垂直に、腕の力ではなく体重をかけて押します。強さは産婦に確かめながら調整します。
• タイミング：陣痛発作のときに産婦が息を吐くのに合わせて押し、間欠時にはゆるめます。
• 姿勢：側臥位、四つんばい、前かがみの座位など、産婦が楽で、腰を押しやすい姿勢をとります。

オンラインでの示範の工夫

オンライン形式には、妊娠後期に移動する負担がなく、パートナーも参加しやすいという利点があります。その反面、助産師が直接手を添えて位置を直すことはできず、画面の見え方も参加者の環境に左右されます。そのため、最初に正しい動きを見せることは、対面のとき以上に重要です。

この教室は3名で運営しているので、2名が産婦役とパートナー役になって実演し、残りの1名が進行と参加者の様子の確認を担当できます。カメラの角度や距離を変えて、全身の映像と手元の拡大映像を見せ分けます。「仙骨に手根部を当てています」「息を吐くのに合わせて体重をかけます」と動きを言葉にしながら、ゆっくりした動きと実際の速さの動きの両方を見せると伝わりやすくなります。そのあと全カップルが同時に演習し、助産師は画面越しに手の位置やタイミングを観察して、個別に声をかけます。参加者は妊娠後期の妊婦なので、楽な姿勢で行うこと、強く押しすぎないこと、おなかの張りや気分不快があれば中止することも伝えます。

選択肢の確認

1．助産師のデモンストレーションを見てもらう。：正答。圧迫法は、押す部位、手の形、力の向きと強さ、陣痛と呼吸に合わせた間合いを組み合わせた動作です。文字や口頭の説明だけでは、具体的な動きを思い描きにくい技術です。技術を身につけた助産師が正しい手本を見せれば、10組全員が同じ正しい手本を共有してから演習に移れます。映像で双方向にやりとりでき、3名で役割を分けられるという、この教室の条件にも合っています。

2．パンフレットをカップルに再確認してもらう。：パンフレットは事前に送付されており、直前の説明でも助産師が読みながら使っています。見直しても、同じ情報を同じ形でもう一度受け取るだけになります。図や文章で押す部位の目安は示せますが、力の加え方や陣痛の波に合わせる間合いといった動きは伝えにくく、演習前にイメージをつくる方法としては示範に及びません。パンフレットは、教室が終わったあと自宅で練習を続けるときの復習用として役立ちます。

3．1組のカップルに実演してもらう。：参加者はまだ正しい動きを見ていないので、1組の実演に誤りが含まれるおそれがあります。その場合、誤った動きが残りの9組の手本になってしまいます。自宅のカメラの位置によっては手元が見えにくいこともあり、指名されたカップルには、ほかの参加者の前で手本役をする心理的な負担もかかります。一方、助産師の示範と全体の演習を終えたあとであれば、上手にできたカップルに同意を得て見せてもらうことには意味があります。立場の近い人の成功を見ることが代理的経験となり、「自分たちにもできそう」という自己効力感を高められるからです。問題なのは、正しい手本を示す前に行うという順序です。

4．圧迫法に関する質問を受ける。：まだ動きを見ていない段階では、参加者は自分が何をわかっていないのかに気づきにくいものです。答える側も言葉での説明を繰り返すことになるため、全員に同じイメージをもってもらう方法にはなりません。企画書でも、質疑応答は最後の内容4に置かれています。質疑応答が役立つのは、示範と演習のあとに出てきた疑問を解消し、理解を確かめる場面です。

覚えるポイント

• 技術の指導は説明 → 示範 → 演習 → フィードバックの順に進めます。演習の前に、専門職が正しい手本を見せます。
• 学習目標は、認知・精神運動・情意の3領域で考えます。「実施できる」は精神運動領域の目標です。教室では演習中の観察でその場の手技を確かめます（過程の評価）。目標が達成できたかは、出産後に、パートナーが実際の分娩で圧迫法などの産痛緩和を行えたか（実施状況）で評価します。
• 圧迫法では、腰部・仙骨部を手のひら・こぶし・テニスボールなどで押します。陣痛発作のときは産婦が息を吐くのに合わせて体重をかけ、間欠時にはゆるめます。いきみたい感覚が強いときは、肛門部の圧迫も使います。
• 圧迫やマッサージの効果はゲートコントロール説で説明します（太い線維から入る触圧覚の刺激が、脊髄後角で痛みの伝達を抑える）。分娩痛は、第1期はTh10〜L1、第2期は陰部神経（S2〜S4）を介して伝わります。
• 観察学習では、最初に見る手本が正確であることが大切です。参加者どうしの実演は、正しい手本を示したあとに、自己効力感を高める目的で使います。
• オンライン指導では、カメラの角度、手元の拡大、動きの言語化で見せ方を工夫し、画面越しの観察と個別の声かけで手技を確認します。