105AM043｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

4．パートナーによる産痛緩和の実施状況

この問題のポイント

出産前準備教育の企画書をもとに、オンラインで指導した産痛緩和法（圧迫法）を評価するには、出産後に何を確かめればよいかを問う問題です。手がかりは3つあります。目標2「産痛緩和の方法を理解し、実施できる」、内容3「圧迫法の演習」、そして対象が出産立ち会いを希望しているパートナーとのカップルであることです。評価項目は目標の文言にそのまま対応させるのが原則です。「実施できる」という目標であれば、実際の分娩でその行動がとられたかを確かめます。

解説

まず企画書を整理します。対象は妊娠30〜34週の初産婦と、出産立ち会いを希望しているパートナーのカップル10組です。教育目標は一般に、認知領域（知識・理解）、情意領域（態度）、精神運動領域（技術）の3つに分けて考えます。この教室の3つの目標は次のように読めます。

• 目標1「分娩開始徴候および分娩経過が理解できる」：内容2に対応する、知識（認知領域）の目標です。
• 目標2「産痛緩和の方法を理解し、実施できる」：内容3のうち「機序の説明」で知識を、「圧迫法の演習」で技術を扱います。認知領域と精神運動領域にまたがる目標です。
• 目標3「カップルで主体的に分娩に臨むことができる」：分娩に向かう姿勢を育てる、態度（情意領域）の目標です。

評価方法は目標の領域に合わせて選びます。「理解できる」は質問やアンケートで確かめられます。一方、「実施できる」という技術の目標は、実際にその行動ができたかどうかを確かめて初めて評価できます。

この問題で評価したいのは、目標2のうちの圧迫法です。企画書の評価方法（教室中の言動の観察と終了後のアンケート）で分かるのは、主に「その場で理解できたか」「やってみてどう感じたか」までです。しかも今回はオンライン形式なので、助産師が手を添えて、押す位置や強さを確かめたり直したりできません。技術がどこまで身についたかを教室の場で判断するには限界があります。さらに、教室は妊娠30〜34週に行われ、圧迫法を実際に使うのは数週間後の分娩の場面です。そのため、出産後に「パートナーが分娩中に圧迫法を行えたか」を確かめることが、目標2の達成度を評価する最も直接的な方法になります。

圧迫法の機序も確認しておきましょう。

• 分娩第1期の痛みは、子宮収縮と子宮頸管の開大による内臓痛です。第10胸髄〜第1腰髄（T10〜L1）に伝わり、下腹部や腰背部の痛み（関連痛）として感じられます。
• 分娩が進んで児頭が下降すると、痛む部位は仙骨部から会陰・肛門部へ移ります。第2期には、腟や会陰が伸びることによる体性痛が陰部神経（S2〜S4）を介して加わります。
• 陣痛発作に合わせて、腰部や仙骨部を手のひら・こぶし・テニスボールなどで圧迫します。圧覚を伝える太い神経線維（Aβ線維）への刺激が、脊髄後角で痛みの伝達を抑えると説明されます（ゲートコントロール説）。
• 子宮口が全開大する前にいきみたい感覚が強くなった時期には、肛門部を圧迫していきみを逃す方法も使われます。
• パートナーがそばで触れて支えること自体が不安を和らげ、恐怖→緊張→痛みの悪循環（Dick-Readの説）を断つ助けになります。

腰部や仙骨部の圧迫は、陣痛の最中に産婦が自分で続けるより、付き添う人が行うほうがやりやすい方法です。この教室がカップルで演習しているのもそのためと考えられます。

出産後に集める情報としては、次のようなものが考えられます。

• 分娩中にパートナーが圧迫法を行ったか。行った時期・部位・方法、陣痛に合わせて行えたか
• 産婦が感じた効果（楽になったか）と、パートナー自身の手ごたえ
• 行えなかった場合の理由（立ち会えなかった、進行が早かった、帝王切開になった、産婦が触れられるのを望まなかった、やり方に自信がなかった、など）

情報源は、褥婦とパートナーへの聞き取りやアンケート、分娩に付き添った助産師の記録などです。行えなかった理由の中に、教室側で改善できるもの（例えば、画面越しでは押す位置が伝わりにくかった）が見つかれば、次のような改善につながります。

• 実演を複数の角度から映す
• 骨盤模型やイラストで部位を示す
• 復習用の動画を用意する
• 妊婦健診の際に個別に確認する

事業の評価は、ストラクチャー（実施体制）、プロセス（実施過程）、アウトプット（実施量）、アウトカム（結果）の4つの観点で行い、結果を次の企画に生かすPDCAサイクルを回すのが基本です。出産後に実施状況を把握することは、目標2の達成度をみるアウトカム評価にあたります。本来は、企画の段階で目標ごとに「何を・いつ・誰から」確かめるかを決めておくことが望まれます。

なお、「パートナーと出産や育児のことを話す機会が多くなった」という感想は、目標3に関わる好ましい変化を示す情報です。しかし、圧迫法が身についたかどうかは、この感想からは分かりません。選択肢を比べるときは、次の3点で見ると判断しやすくなります。

• ① 目標の行動を直接示す情報か
• ② 教室以外の要因に大きく左右されないか
• ③ 実施の前提条件にとどまっていないか

選択肢の確認

1．分娩様式：経腟分娩か帝王切開か、経腟分娩でも自然分娩か吸引・鉗子分娩かは、胎位や回旋、児頭と骨盤の大きさの関係、胎児の状態、分娩進行の停滞といった産科的要因で決まります。圧迫法を行ったかどうかや、その効果を示すものではありません。また、圧迫法は娩出の方法を変えることを目的とした技術でもありません。予定帝王切開なら陣痛を経験せず、圧迫法を使う場面がありません。そのため、行えなかった理由を解釈する背景情報にはなりますが、評価項目そのものとしては適切ではありません。

2．分娩所要時間：分娩開始から胎盤娩出までにかかる時間は、娩出力（陣痛・腹圧）・産道・娩出物（胎児と付属物）という分娩の3要素に、産婦の心理状態なども加わって決まります。産痛の緩和やリラックスが分娩の進行によい影響を与えうるとしても、10組という少人数で、参加しなかった人との比較もない状況では、時間の長短を圧迫法の効果と結びつけられません。この時間は、遷延分娩（分娩開始後、初産婦で30時間、経産婦で15時間を過ぎても児娩出に至らないもの）の判断など、分娩経過そのものの評価に使う指標です。圧迫法の評価項目としては適切ではありません。

3．出産立ち会いの有無：パートナーが分娩に立ち会うことは、圧迫法を行うための前提条件にすぎません。立ち会っていても、実際に圧迫法を行ったか、陣痛に合わせて適切に行えたかは分かりません。また、対象はもともと立ち会いを希望しているカップルです。実際に立ち会えたかどうかは、施設の方針や感染対策、急な進行、緊急帝王切開など、教室の効果とは関係のない事情に左右されます（出題当時は新型コロナウイルス感染症の流行下で、立ち会いを制限する施設もありました）。結果を読み解く補足情報にはなりますが、圧迫法そのものの評価項目としては適切ではありません。

4．パートナーによる産痛緩和の実施状況：正答。目標2の「実施できる」に直接対応し、内容3で演習した圧迫法が実際の分娩で使われたかを確かめる情報です。行ったかどうかに加え、時期・部位・方法、産婦が感じた効果、行えなかった場合の理由まで集めれば、オンラインでの技術指導が分娩の場面で生かされたかを評価できます。次回の教室の改善にもつながります。

覚えるポイント

• 評価項目は目標の文言に対応させます。「理解できる」は知識の確認（質問・アンケート）、「実施できる」は実際の行動の確認（観察・実施状況の把握）で評価します。
• 教育目標の3領域は、認知領域（知識・理解）、情意領域（態度）、精神運動領域（技術）です。領域によって適した評価方法が異なります。
• 評価の時期を使い分けます。教室中の観察では過程を、終了直後のアンケートでは反応と理解を、出産後の追跡では実際の行動をみます。オンラインの技術指導では、実際の場面での実施状況の確認が特に重要です。
• 分娩様式や分娩所要時間は、分娩の3要素（娩出力・産道・娩出物）などの産科的要因で決まるため、教育の効果指標には向きません。立ち会いの有無は実施の前提条件にとどまります。
• 圧迫法の機序はゲートコントロール説です。分娩第1期の痛みはT10〜L1（下腹部・腰背部の関連痛）、第2期は陰部神経（S2〜S4）が関わります。腰部・仙骨部の圧迫と、肛門部圧迫によるいきみ逃しを押さえます。
• 事業評価はストラクチャー・プロセス・アウトプット・アウトカムの4観点で行い、PDCAサイクルで次の企画に生かします。