105AM048｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

2．Aさんに酸素投与を行う。

5．オキシトシンの点滴静脈内注射を中止する。

この問題のポイント

オキシトシンで分娩誘発をしている最中に、強い子宮収縮と同時に胎児心拍数が80 bpm未満まで急に下がり、2分以上戻らない高度遷延一過性徐脈が起きた場面です。本問の公式正答は、原因として疑われる子宮収縮薬をすぐに止めることと、胎児蘇生を目的とした母体への酸素投与です。ただし、母体の酸素化が正常な場合の酸素投与については、有効性の限界と現在の推奨を区別して理解します。あわせて、子宮口5 cm、臍帯脱出なし、血圧165/95 mmHgという条件から、努責・児頭の押し上げ・下肢挙上がこの場面に合わないことも判断します。

解説

表と経過から分かる背景

Aさんは40歳の初産婦です。35歳以上の初産婦なので高年初産婦にあたり、妊娠高血圧症候群を起こしやすい背景があります。表をみると、血圧は36週以降に上がり始め、38週1日には143/91 mmHgとなり、高血圧の基準（収縮期140 mmHg以上または拡張期90 mmHg以上）を満たしました。尿蛋白も37週以降は（＋）が続いています。妊娠20週以降に始まった高血圧に蛋白尿を伴っているので、妊娠高血圧腎症と考えられます。分娩中の14時30分には165/95 mmHgとなり、収縮期160 mmHg以上の重症域に入っています。

胎児の側をみると、37週から羊水量が「少ない」と評価されています。妊娠末期の羊水減少は胎盤機能の低下を示唆し、臍帯が圧迫されやすい条件でもあります。すでに破水していることも、臍帯圧迫を起こしやすくします。つまりこの胎児は、子宮収縮のストレスに耐える余力が小さい状態で陣痛を迎えていると考えられます。

胎児心拍数陣痛図の読み取りと徐脈の原因

上段では、胎児心拍数の基線は145〜150 bpm前後で、正常脈（110〜160 bpm）です。子宮収縮はおおむね2分間隔で起きていますが、それに伴う一過性徐脈はみられません。

下段も初めは同じ基線が続きます。ところが、陣痛計の記録が上端まで振り切れるほど強く長い子宮収縮が起こると同時に、胎児心拍数が急激に下がっています。途中に信号の乱れた部分はありますが、心拍数は100 bpmを大きく下回り、最も低いところで80 bpm未満（70 bpm前後）に達しています。そして数分間、基線まで戻りません。その後いったん基線付近まで回復するものの、子宮収縮に続いて100 bpm前後まで下がることを繰り返しており、状態は安定していません。

基線から15 bpm以上低下し、始まってから回復するまで2分以上10分未満続く徐脈を遷延一過性徐脈といいます。最下点が80 bpm未満なら高度とし、10分以上続けば基線の変化として扱います。この波形は高度遷延一過性徐脈にあたり、胎児が急速に低酸素に陥っているおそれがあるため、ただちに対応が必要です。

遷延一過性徐脈の主な原因は次のとおりです。

• 過剰な子宮収縮（子宮収縮薬によるものを含む）
• 臍帯圧迫・臍帯脱出
• 母体の低血圧（仰臥位低血圧症候群、硬膜外麻酔後など）
• 急速な児頭の下降
• 常位胎盤早期剝離、子宮破裂

本例はオキシトシン投与中に強い子宮収縮と同時に起きているので、まず子宮収縮による子宮胎盤血流の減少を疑います。子宮筋が強く収縮すると、筋層を貫いて胎盤へ向かう血管が圧迫されます。その結果、絨毛間腔に流れ込む母体血が減り、胎児への酸素供給が落ちます。羊水減少と破水による臍帯圧迫が加わっている可能性もあります。重症域の高血圧を伴う妊娠高血圧腎症なので、常位胎盤早期剝離も念頭に置きます。

直ちに行う子宮内蘇生

原因の評価を進めながら、子宮収縮薬の中止や体位変換などの子宮内蘇生を速やかに行います。以下の処置は母児の病態に応じて選び、酸素投与については後述の注意点を踏まえます。

• 子宮収縮薬の減量・中止：子宮収縮を弱め、子宮胎盤血流を回復させます。
• 体位変換：左側臥位などの側臥位にし、改善しなければ反対側を向いてもらいます。妊娠子宮による下大静脈・大動脈の圧迫を除き、臍帯が圧迫される位置も変えます。
• 母体への酸素投与：胎児への酸素供給を増やすことを期待して行われてきた処置で、本問では正答です。ただし、母体の酸素化が正常な場合に児の状態や予後を改善する効果は確立していません。
• 輸液：循環血液量を保ち、子宮胎盤血流を支えます。
• 内診：臍帯脱出や急速な児頭下降の有無、分娩の進み具合を確認します（本例では実施済みで、臍帯脱出はありません）。

同時に医師に報告し、回復しない場合に備えて急速遂娩と新生児蘇生の準備を進めます。子宮口5 cmのこの段階での急速遂娩は、緊急帝王切開です。外測で急な徐脈が記録されたときは、母体の脈拍（本例は85/分）と照らし合わせ、母体の心拍を拾っていないかも確かめます。血圧165/95 mmHgは重症域なので、降圧や子癇予防（硫酸マグネシウム）についても医師と連携して対応します。子宮収縮薬を使っている間は分娩監視装置で連続モニタリングを行います。異常に気づいた助産師がその場で薬を止め、子宮内蘇生を始めながら医師を呼ぶ、この初動が児の予後を左右します。

本問で子宮内蘇生として選ぶ公式正答は、酸素投与（選択肢2）とオキシトシンの中止（選択肢5）です。選択肢1・3・4は、別の状況で行う処置です。

選択肢の確認

1．Aさんに努責を促す。：子宮口は5 cmでまだ全開大しておらず、先進部もStation ±0（坐骨棘の高さ）にとどまっているため、努責で短時間に娩出できる段階ではありません。全開大前の努責は、子宮頸管の浮腫や裂傷、母体の消耗を招きます。さらに腹圧と子宮内圧が上がって子宮胎盤血流が減り、胎児の低酸素を悪化させます。この時期は呼吸法でいきみを逃すように援助するのが適切で、努責を促すのは子宮口全開大後（分娩第2期）に児頭が十分下降してからです。

2．Aさんに酸素投与を行う。：本問の公式正答。母体の動脈血酸素分圧を上げて胎児への酸素供給を増やすことを期待した、従来の胎児蘇生法として選びます。ただし、SpO2 98%と母体の酸素化が保たれた状態で酸素を投与しても、児の酸塩基平衡や予後が改善するとは限りません。米国産科婦人科学会（ACOG）の2025年指針では、母体低酸素のないカテゴリーII・III胎児心拍数波形に対するルーチンの母体酸素投与を推奨していません。2022年出題の公式正答と、この臨床上の留意点を分けて理解します。酸素投与に期待して、オキシトシンの中止や必要な急速遂娩を遅らせてはいけません。

3．内診で児頭を押し上げる。：児頭を手で押し上げるのは、臍帯脱出のときに先進部と骨盤の間に挟まれた臍帯の圧迫を和らげるための処置です。骨盤高位や膝胸位と組み合わせ、帝王切開まで続けます。本例は内診で臍帯脱出がないことを確認しているので適応がありません。それどころか、破水後に児頭を押し上げると先進部と骨盤の間にすき間ができ、かえって臍帯脱出を招くおそれがあります。

4．Aさんの両下肢を挙上する。：両下肢の挙上は、静脈還流を増やして血圧を保つための体位で、母体の低血圧やショックのときに用いられます。Aさんの血圧は165/95 mmHgと高く、適応はありません。また下肢を挙げるには仰臥位をとる必要があり、妊娠子宮が下大静脈を圧迫して仰臥位低血圧症候群を起こし、子宮胎盤血流をかえって悪化させるおそれがあります。子宮内蘇生として行う体位変換は側臥位です。

5．オキシトシンの点滴静脈内注射を中止する。：正答。オキシトシン投与中に強い子宮収縮と同時に起きた徐脈なので、子宮収縮による子宮胎盤血流の減少が関与していると考えられます。子宮収縮薬の使用中に過強陣痛や胎児心拍数の異常が現れたら、減量・中止するのが原則です。オキシトシンは血中半減期が数分と短いため、止めれば比較的速やかに作用が弱まります。点滴ルートは抜かず、子宮収縮薬を含まない輸液で血管を確保し続け、急速輸液や緊急帝王切開に備えます。

覚えるポイント

• 遷延一過性徐脈は、基線から15 bpm以上の低下が2分以上10分未満続くものです。最下点が80 bpm未満なら高度で、10分以上続けば基線の変化として扱います。
• 一過性徐脈の主な原因は、早発＝児頭圧迫、遅発＝子宮胎盤循環不全、変動＝臍帯圧迫です。遷延は過剰な子宮収縮、臍帯圧迫・脱出、母体の低血圧、急速な児頭下降、常位胎盤早期剝離などで起こります。
• 子宮収縮薬の減量・中止、側臥位への体位変換、内診による臍帯脱出の確認などを速やかに行い、輸液や酸素投与は病態と適応に応じて判断します。同時に医師へ報告し、急速遂娩と新生児蘇生を準備します。
• 本問では酸素投与が正答ですが、「母体SpO2が正常でも常に酸素を投与すれば児の状態が改善する」と一般化しません。ACOG 2025では母体低酸素のない場合のルーチン投与は非推奨です。
• 処置と適応の組み合わせを押さえます。児頭の押し上げ＋骨盤高位・膝胸位＝臍帯脱出、側臥位＝仰臥位低血圧症候群の解除と子宮内蘇生、両下肢挙上＝母体の低血圧、努責＝子宮口全開大後です。
• 妊娠高血圧症候群は、140/90 mmHg以上で高血圧、160/110 mmHg以上（どちらか一方でも）で重症です。重症域では子癇、常位胎盤早期剝離、HELLP症候群に注意します。