105AM047｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

3．「子宮口を開くための処置を行います」

この問題のポイント

妊娠高血圧腎症のため、正期に計画的な分娩誘発を受ける高年初産婦に、誘発の進め方を正しく説明できるかを問う問題です。鍵は表の「子宮口の状態」です。入院前日の38週1日でも子宮口2cm開大・展退度40%にとどまり、頸管は十分に熟化していません。頸管が未熟なときは子宮収縮薬や人工破膜より先に頸管熟化処置を行うという手順と、子宮収縮薬を安全に使う原則（少量から開始し、分娩監視装置で連続監視する）が問われています。

解説

表から読み取れる経過

表には、妊娠34週2日から38週1日までの4回の妊婦健康診査の結果（血圧、尿蛋白〈試験紙〉、子宮口の状態、胎児推定体重、羊水量）が示されています。

• 血圧：130/78→137/89→135/87→143/91mmHgと推移し、38週1日に高血圧の基準（収縮期140mmHg以上かつ／または拡張期90mmHg以上）に達しています。
• 尿蛋白：－→±→＋→＋で、37週2日以降は2回続けて陽性です。定量検査ができない場合は、試験紙法で2回以上続けて1＋以上なら蛋白尿と判断してよいとされています。
• 羊水量：36週までは正常でしたが、37週2日から「少ない」になっています。
• 子宮口：36週までは閉鎖・展退度30%未満、37週2日は1.5cm開大・40%、38週1日は2cm開大・40%です。
• 胎児推定体重：2,150gから2,580gへ増えています。

妊娠20週以降に初めて高血圧が現れ、蛋白尿も伴っているため、妊娠高血圧腎症と考えられます。34週以降に発症しているので遅発型です。Aさんは40歳の初産婦（35歳以上の初産婦を高年初産婦といいます）で、高年と初産はどちらも妊娠高血圧症候群の危険因子です。妊娠高血圧腎症の根本的な治療は妊娠の終結です。Aさんはすでに正期産の時期に入っているため、計画的な分娩誘発が選ばれました。羊水が少ないのは、胎盤機能が低下して胎児の腎血流と尿量が減っている可能性を示します。分娩中は臍帯圧迫や胎盤機能不全による胎児機能不全に注意が必要です。

頸管の熟化とBishopスコア

誘発がうまく進むかどうかは、子宮頸管がどれだけ熟化しているかに大きく左右されます。熟化とは、分娩が近づくにつれて頸管のコラーゲン線維が分解・再配列されて水分が増え、頸管が軟らかく、短く（展退）、開きやすくなる変化です。評価にはBishopスコア（5項目、13点満点）を使います。

• 子宮口開大度：0cm＝0点、1〜2cm＝1点、3〜4cm＝2点、5cm以上＝3点
• 展退度：0〜30%＝0点、40〜50%＝1点、60〜70%＝2点、80%以上＝3点
• 児頭の位置（station）：−3＝0点、−2＝1点、−1〜0＝2点、＋1以上＝3点
• 頸部の硬度：硬＝0点、中＝1点、軟＝2点
• 子宮口の位置：後方＝0点、中央＝1点、前方＝2点

一般に9点以上で頸管成熟と判断し、点数が低いほど誘発は不成功に終わりやすくなります。Aさんの38週1日の所見は開大度1点・展退度1点です。表にない3項目がすべて満点でも、合計はようやく9点に届く程度です。さらに37週2日からの約1週間で開大は0.5cm進んだだけで、展退度は変わっていません。頸管の熟化は不十分と判断されます。

分娩誘発の進め方と誘発中の管理

頸管が未熟なまま子宮収縮薬を使っても、収縮が頸管の開大に結びつきにくくなります。その結果、誘発が長引いたり、誘発不成功で帝王切開になったりしやすくなります。そこで、まず頸管熟化処置で頸管の条件を整えます。

• 吸湿性頸管拡張材：ラミナリア桿などを頸管に入れ、水分を吸って膨らむ力で頸管を少しずつ広げます。
• メトロイリンテル：バルーンを頸管から子宮下部に入れて膨らませ、内側から頸管を押し広げます。

こうした機械的な刺激は、体内のプロスタグランジンの放出も促して熟化を進めます。薬剤（プロスタグランジン製剤）で熟化を促す方法もあります。頸管の条件を整えたうえで、子宮収縮薬（オキシトシンなど）を少量から開始し、陣痛と胎児心拍をみながら段階的に増やします。人工破膜は、頸管が熟化して子宮口がある程度開き、児頭が固定していることを確認してから行います。

誘発中は、分娩監視装置で胎児心拍と子宮収縮を連続監視します。羊水過少のあるAさんでは、臍帯圧迫による変動一過性徐脈や、胎盤機能の低下による遅発一過性徐脈に特に注意します。陣痛の痛みや緊張で血圧は上がりやすく、子癇は分娩中や産褥早期にも起こりえます。血圧を頻回に測り、頭痛、眼華閃発などの視覚異常、心窩部痛がないかを観察します。子宮収縮薬を使う誘発では、目的、方法、危険性（過強陣痛や胎児機能不全など）、帝王切開に切り替わる可能性を事前に説明し、同意を得ます（文書による説明と同意が推奨されています）。助産師は、初めての分娩に臨むAさんが見通しをもてるよう、処置の目的と流れを分かりやすい言葉で伝えます。選択肢3はその説明に当たります。

選択肢の確認

1．「病棟内を歩いて陣痛を開始しやすくします」：歩行で陣痛が確実に起こるわけではなく、医学的な適応に基づいて計画的に行う分娩誘発の説明には当たりません。しかもAさんは血圧が上がっている妊娠高血圧腎症の妊婦です。心身の安静を保ちながら血圧の推移を観察する必要があり、歩いて陣痛を促すよう勧める状況ではありません。歩行や上体を起こした姿勢は、陣痛が始まった後、経過が正常な産婦に分娩の進行を助ける目的で勧めることがある援助です。その場面と混同しないようにします。

2．「陣痛開始前に人工破膜を行います」：人工破膜は、頸管が熟化して子宮口がある程度開き、児頭が固定していることを確かめてから行う処置です。頸管が未熟な段階で破膜すると、陣痛が起きないまま破水した状態が続き、上行感染の危険が高まります。児頭が固定していなければ、臍帯脱出を招くおそれもあります。一度破膜すると元に戻せないため、未熟な頸管に対する誘発の最初の手段にはしません。人工破膜が行われるのは、熟化した頸管での誘発・陣痛促進や、子宮口全開大後も破水しない遅滞破水のときなどです。

3．「子宮口を開くための処置を行います」：正答。38週1日の子宮口は2cm開大・展退度40%で、Bishopスコアの開大度と展退度はいずれも1点にとどまり、頸管は熟化していません。このまま子宮収縮薬を使うと、誘発が長引いたり不成功に終わったりしやすくなります。そのため、まず吸湿性頸管拡張材やメトロイリンテルで頸管を軟らかくし、広げる頸管熟化処置を行います。この選択肢は、その目的をAさんが理解しやすい言葉で伝えています。処置に伴う不快感や少量の出血、処置後に陣痛や破水が起こりうることもあわせて説明します。

4．「子宮収縮薬の点滴は最大量で投与を開始します」：子宮収縮薬は効き方の個人差が大きく、少量でも過強陣痛になることがあります。そのため、ごく少量から始め、陣痛と胎児心拍をみながら段階的に増やします。オキシトシンの場合は、開始量1〜2ミリ単位/分、30分以上あけて1〜2ミリ単位/分ずつ増やし、20ミリ単位/分を安全限界とします。投与量は輸液ポンプで厳密に管理します。初めから多量に投与すると、過強陣痛、胎児機能不全、子宮破裂、頸管裂傷などの危険が高まります。20ミリ単位/分は開始量ではなく、それ以上増やさない上限です。

5．「陣痛が強くなってから分娩監視装置を装着します」：分娩監視装置は、誘発を始める前に装着して胎児の健康状態と子宮収縮を確認し、子宮収縮薬の投与中は連続して監視するのが原則です。陣痛が強まるのを待って装着したのでは、過強陣痛や胎児心拍数の異常の発見が遅れ、子宮収縮薬の減量・中止を判断できません。Aさんは妊娠高血圧腎症と羊水過少があり、胎児機能不全を起こしやすい条件がそろっているため、早い段階からの連続監視がなおさら欠かせません。自然に陣痛が始まった低リスクの産婦では、間欠的な胎児心拍聴取が許容される場面もあります。しかし、誘発中やハイリスクの分娩には当てはまりません。

覚えるポイント

• 妊娠高血圧腎症：妊娠20週以降に初めて高血圧（140/90mmHg以上）が現れ、蛋白尿を伴うもの。2018年の定義では、蛋白尿がなくても臓器障害や子宮胎盤機能不全を伴えば含みます。34週以降の発症は遅発型、収縮期160mmHg以上または拡張期110mmHg以上は重症。根本治療は妊娠の終結です。
• Bishopスコア：開大度・展退度・児頭の位置・頸部の硬度・子宮口の位置の5項目、13点満点で、9点以上が頸管成熟の目安。開大1〜2cm、展退40〜50%はそれぞれ1点です。
• 誘発の手順：頸管が未熟なら、まず頸管熟化処置（吸湿性頸管拡張材、メトロイリンテル、プロスタグランジン製剤）を行います。人工破膜は頸管の熟化と児頭の固定を確認してから行い、臍帯脱出と上行感染を防ぎます。
• オキシトシン：開始1〜2ミリ単位/分、30分以上あけて1〜2ミリ単位/分ずつ増量、安全限界20ミリ単位/分。輸液ポンプで投与し、プロスタグランジン製剤とは同時に併用しません。
• 子宮収縮薬は、使用前に胎児の健康状態を確認し、使用中は分娩監視装置で連続監視します。目的と危険性は事前に説明し、同意を得ます。
• 妊娠高血圧腎症の分娩中は血圧を頻回に測り、頭痛、眼華閃発、心窩部痛など、子癇やHELLP症候群を疑う症状を見逃さないようにします。