105PM047｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

1．「妊娠42週以降になると赤ちゃんの状態が悪くなるリスクがあります」

この問題のポイント

妊娠41週5日で母児に異常がない妊婦に、医師が分娩誘発を勧める理由を説明できるかを問う問題です。手がかりは2つあります。人工授精で妊娠し、妊娠初期の頭殿長で予定日が決まっているため、妊娠週数が正確であることです。また、あと2日で過期妊娠（妊娠42週0日以降）に入る時期であることです。過期妊娠で胎児のリスクが高まるという事実を、本人の気持ちを受け止めながら伝えることが求められます。

解説

問題文から読み取ること

• 妊娠週数が正確：人工授精では受精の時期がほぼ特定できます。さらに妊娠初期の頭殿長（CRL）で予定日を決めているため、週数の誤差は小さいと考えられます。月経周期が不規則で予定日がずれている場合は、見かけ上の過期妊娠になることがあります。Aさんはこれに当たらず、41週5日は実際に41週5日です。
• 現在は母児とも良好：40週6日の時点の所見は次のとおりです。
• 胎児心拍数陣痛図は、基線130 bpm、基線細変動は正常で、一過性頻脈が40分に4回あり、reactiveです。
• 最下点120 bpm・10秒の変化は基線から10 bpmの短い変化で、問題となる一過性徐脈とはいえません。
• AFI 15 cmで羊水量は正常です。胎動の自覚も良好です。
• 血圧120/75 mmHgで、尿蛋白は陰性です。
• 41週5日の健診でも異常はありません。

以上から、医師が誘発を勧める理由は「今、異常があるから」ではありません。「このまま妊娠が続くと起こりうるリスクを避けるため」です。

過期妊娠の定義とリスク

日本産科婦人科学会の定義では、正期産は妊娠37週0日〜41週6日、過期産は妊娠42週0日以降の分娩です。妊娠42週以降も続いている状態を過期妊娠といいます。

胎盤の予備能は妊娠末期に向けて低下していきます。過期に入ると胎盤機能不全が起こりやすくなり、胎児への酸素や栄養の供給が不十分になります。その結果、次のようなことが起こります。

• 羊水過少：臍帯が圧迫されやすくなり、変動一過性徐脈や胎児機能不全につながります。
• 胎便の排出：羊水が混濁し、胎便吸引症候群の原因になります。
• 巨大児：胎盤の機能が保たれていると胎児は発育し続けます。肩甲難産、分娩遷延、帝王切開、産道損傷が増えます。
• 過熟児：皮膚の乾燥・落屑やしわ、胎脂の減少、爪の伸長、皮下脂肪が少ないやせた体型がみられます。
• 子宮内胎児死亡を含む周産期死亡の増加

これらのリスクは42週で急に現れるのではなく、41週台から徐々に高まります。このため、わが国の産婦人科診療ガイドラインでも、妊娠41週以降は胎児の健康状態の評価を強め、分娩誘発を考慮する方針が示されています。41週台の誘発で帝王切開が増えるわけではないとする報告が多いことも、誘発を勧める根拠の一つです。

助産師としての説明の組み立て

Aさんの「自然に陣痛がくるのを待つことはよくないのでしょうか」という言葉は、誘発の拒否ではありません。自然な陣痛発来への思いと、なぜ誘発なのかという疑問の表れです。助産師は、まずその気持ちを受け止めます。そのうえで、誘発を勧める医学的な根拠を、本人が理解できる言葉で伝えます。

自分の状況とリスクを理解して初めて、Aさんは納得して選ぶことができます。説明の後は、次のように支援を続けます。

• 理解の程度と不安を確認します。
• 誘発の方法（頸管熟化処置や子宮収縮薬など）について医師から説明を受けられるよう調整します。
• 子宮収縮薬を使う場合は、目的・方法・起こりうる副作用を説明したうえで、文書での同意を得ることが推奨されています。

選択肢の確認

1．「妊娠42週以降になると赤ちゃんの状態が悪くなるリスクがあります」：正答。Aさんの質問に対して、誘発を勧める根拠を事実どおりに示した説明です。胎盤機能不全、羊水過少、胎便吸引症候群、周産期死亡の増加など、過期妊娠の主なリスクは胎児側にあります。週数が正確なAさんは42週0日の目前にあり、この時期に誘発が勧められる理由として最も適切です。

2．「分娩誘発を待ってもらえないか医師に相談しましょう」：Aさんは誘発を拒否しているのではなく、理由を尋ねています。その段階で助産師が待機を前提に医師へ働きかけるのは、リスクを伝えないまま過期妊娠へ進むことを後押しする対応になります。十分な説明を受けて理解したうえで、本人が待機を強く望む場合には、医師と話し合う場を設けて胎児評価の方法を相談することはあり得ます。ただし、それは情報提供の後の段階です。過期妊娠は正常の範囲を外れ、医師の管理が必要な状態でもあります。

3．「今後、Aさんの血圧が上がってくる心配があります」：Aさんは血圧120/75 mmHg、尿蛋白陰性で、41週5日の健診でも異常はありません。血圧上昇を予測する所見はありません。過期妊娠に特有の主なリスクは胎盤機能低下に伴う胎児側の問題です。血圧上昇は誘発を勧める根拠として適切ではなく、根拠のない不安を与えてしまいます。妊娠高血圧症候群の所見がある場合に分娩時期を検討するのとは、状況が異なります。

4．「早く産んでしまったほうが楽になりますよ」：助産師の主観的な印象を述べているだけで、Aさんの「待つことはよくないのか」という問いに答えていません。医学的根拠も示していません。分娩誘発では、頸管熟化処置や子宮収縮薬の使用による負担が生じることもあり、「楽になる」とは限りません。自然な陣痛を待ちたいという本人の思いを軽く扱う言い方で、意思決定の支援になりません。

覚えるポイント

• 妊娠週数による分娩の区分：早産は22週0日〜36週6日、正期産は37週0日〜41週6日、過期産は42週0日以降です。
• 過期妊娠のリスクは胎盤機能不全が中心です。羊水過少→臍帯圧迫→胎児機能不全、胎便排出→胎便吸引症候群、巨大児→肩甲難産・分娩遷延、過熟児、周産期死亡の増加を押さえます。
• 過期妊娠の判断には正確な週数が前提です。人工授精・体外受精による妊娠や、妊娠初期の頭殿長による予定日決定は信頼性が高いです。
• 妊娠41週以降は胎児の健康状態の評価（NST、羊水量）を強め、分娩誘発を考慮します。リスクは41週台から徐々に高まります。
• 羊水量の目安として、AFI 5 cm以下は羊水過少です。NSTは20分間に2回以上の一過性頻脈があればreactiveと判断します。
• 疑問や不安を示す妊婦への説明は、気持ちの受容→事実に基づく根拠の提示→理解の確認→本人の意思決定の支援、の順で考えます。根拠のない安心や主観的な勧めは不適切です。