105PM046｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

3．「週2回妊婦健康診査に来てください」

この問題のポイント

妊娠40週6日で、翌日から妊娠41週に入る妊婦への説明を問う問題です。母体と胎児の所見はすべて正常範囲にあり、予定日は妊娠初期の頭殿長（CRL）で確定しています。予定日を過ぎること自体は正期産の範囲内です。ただし妊娠41週以降は胎盤機能の低下に備え、健診の間隔を短くして胎児の状態を頻回に確かめます。この管理の原則を知っているかが判断の鍵です。

解説

問題文の手がかりを整理する

• 予定日の信頼性：人工授精による妊娠なので、授精日から受精時期がほぼ特定できます。さらに妊娠初期の頭殿長で予定日を決めているため、週数の信頼性は高いといえます。
• 母体：血圧120/75 mmHgで、尿蛋白・尿糖は陰性です。非妊時BMIは約21.5（55÷1.6²）の普通体型で、体重増加10 kgは普通体型の目安（10〜13 kg）の範囲内です。Hb 11.0 g/dL、Ht 35%は、妊娠中の貧血の基準（Hb 11 g/dL未満、Ht 33%未満）に当てはまりません。白血球10,000/μLも妊娠末期としては正常です。
• 胎児発育と羊水：推定体重2,800 g、子宮底長34 cmで、発育は順調です。AFI 15 cmは正常範囲で、羊水過少（AFI 5 cm以下）ではありません。
• 胎児心拍数陣痛図：基線130 bpm（正常は110〜160 bpm）、基線細変動は正常で、一過性頻脈を40分間に4回認めます。反応型（reactive）の良好な所見です。最下点120 bpm・持続10秒の変化は、基線からの低下が10 bpm・10秒にとどまります。変動一過性徐脈の定義（15 bpm以上の急速な低下が15秒以上2分未満続く）を満たさないため、問題にする所見ではありません。子宮収縮3回/40分は、陣痛発来とはいえません。
• 胎動：10回の自覚に要した時間は15分と短く、胎動の減少はありません。

以上から、現時点で母児ともに異常はなく、分娩の兆しもまだない状態と判断できます。

予定日超過と過期妊娠

分娩予定日は妊娠40週0日です。正期産は37週0日〜41週6日、42週0日以降は過期産（過期妊娠）と定義されます。Aさんは正期産の範囲内にあり、予定日を過ぎたこと自体は異常ではありません。

しかし妊娠41週を過ぎるころから、胎盤機能の低下が起こりやすくなります。その結果、次のようなリスクが高まります。

• 羊水量の減少と、それに伴う臍帯圧迫
• 胎便の排出と胎便吸引症候群
• 胎児機能不全、さらには子宮内胎児死亡

一方、胎盤機能が保たれていれば児は発育を続けるため、巨大児による分娩停止や肩甲難産の危険も増します。

健診間隔を短くする理由

妊婦健康診査の標準的な間隔は、次のとおりです。

• 妊娠初期〜23週：4週に1回
• 24〜35週：2週に1回
• 36週以降：1週に1回

Aさんもここまでは週1回受診してきたことになります。妊娠41週以降は、ノンストレステスト（NST）と超音波による羊水量評価を週2回程度に増やします。これにより胎盤機能低下の兆候を早くとらえ、分娩誘発を行う時期を判断します。今日の所見が正常でも、それはこの時点の状態を示すにすぎず、数日で変化しうるからです。

助産師としての説明

「大丈夫でしょうか」という不安には、今日の検査結果が良好であることを伝えて受け止めます。そのうえで、根拠のない楽観も過度の不安も与えず、今後の見通しを具体的に伝えることが大切です。見通しとは、健診の頻度が増えること、分娩誘発を検討する場合があること、そして胎動の減少・破水・性器出血・規則的な陣痛があればすぐ受診すること、です。

選択肢の確認

1．「最終月経から算定した妊娠週数に変更します」：予定日は、妊娠初期の頭殿長で確定したものが最も誤差が小さく、妊娠末期に変更することはありません。最終月経からの算定は、月経周期の長さや排卵時期のずれ、記憶違いに左右されます。規則的な月経周期で、超音波所見とも一致する場合に採用する方法です。不妊治療による妊娠では、治療日から受精時期がほぼ特定できるため、なおさら変更の理由がありません。週数を都合よく変えると、41週以降に必要な監視や分娩誘発の判断が遅れる危険もあります。

2．「さらに赤ちゃんが育つので安産になります」：児が発育を続けると、巨大児による遷延分娩・分娩停止、児頭骨盤不均衡、肩甲難産の危険が高まるため、安産とは逆方向に働きます。過期産児は頭蓋骨の骨化が進んで応形機能が乏しくなります。また、胎盤機能低下による羊水減少や胎児機能不全、皮膚の落屑や胎脂の減少といった過熟徴候もみられます。このように、「育つ＝安産」という説明は医学的根拠のない保証です。誤った安心感を与えると、胎動減少時の受診の遅れにもつながります。

3．「週2回妊婦健康診査に来てください」：正答。Aさんは翌日から妊娠41週に入り、胎盤機能の低下が起こりうる時期を迎えます。週2回の健診でNSTと羊水量を評価し、胎児の健康状態の変化を早期にとらえて、分娩誘発の時期を判断します。今日の所見が良好であることを伝えたうえで、この管理方針を示すことが、不安への具体的で正確な応答になります。

4．「できるだけ安静にしてください」：予定日超過の妊婦に安静が必要となる医学的理由はなく、安静で胎盤機能の低下を防げるわけでもありません。Aさんには母体・胎児ともに異常がないため、日常生活はふだんどおり続けてもらいます。そのうえで、胎動の変化や破水・出血・陣痛に注意してもらうことが適切です。不必要な安静は筋力低下や、妊娠中に起こりやすい血栓症のリスク、不安の増強につながります。安静が指示されるのは切迫早産など特定の病態がある場合で、正常経過の予定日超過とは状況が異なります。

覚えるポイント

• 分娩予定日は40週0日です。早産は22週0日〜36週6日、正期産は37週0日〜41週6日、過期産は42週0日以降です。
• 予定日は妊娠初期の頭殿長で確定し、原則として後から変更しません。人工授精・体外受精では、治療日から受精時期がほぼ特定できます。
• 妊婦健診の標準間隔は、〜23週が4週ごと、24〜35週が2週ごと、36週〜が毎週です。妊娠41週以降は週2回程度に増やし、NSTと羊水量評価を行います。
• 過期妊娠のリスクは、胎盤機能低下、羊水過少、臍帯圧迫、胎便吸引症候群、胎児機能不全、巨大児・肩甲難産、過熟徴候です。
• NSTの良好所見は、基線110〜160 bpm、基線細変動正常、一過性頻脈あり、一過性徐脈なしです。32週以降の一過性頻脈は、15 bpm以上・15秒以上の上昇で判定します。AFI 5 cm以下は羊水過少です。
• 妊娠中の貧血はHb 11 g/dL未満・Ht 33%未満です。妊娠末期の白血球増加（10,000/μL前後）は生理的変化です。