106PM039｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

5．オキシトシンを中止する。

この問題のポイント

オキシトシンによる分娩誘発中に、子宮収縮の過剰と胎児心拍の大きな低下が同時に起きた場面で、この時点での適切な対応を問う問題です。手がかりは次の3点です。子宮収縮薬を投与中であること、子宮収縮が10分間に6回あること、最下点70 bpm・回復まで3分30秒の一過性徐脈があることです。

解説

状況の整理

• 母体：39歳の初産婦で、35歳以上の初産婦である高年初産にあたります。BMIは約23で、合併症はありません。
• 妊娠週数：妊娠41週3日です。正期産（37週0日〜41週6日）の範囲内ですが、予定日を超過しています。そのため9時からオキシトシンで分娩誘発をしており、15時の時点で開始から6時間が経っています。
• 分娩進行：子宮口7 cm開大、展退80%、Station －1（児頭先進部が坐骨棘間線より1 cm上）です。陣痛発作時に胎胞が緊満して触れるので、まだ破水していません。分娩第1期の活動期で、全開大には達していません。
• 子宮収縮：10分間に6回です。
• 胎児心拍数陣痛図：基線は150 bpmで正常範囲（110〜160 bpm）です。基線細変動は10 bpmで中等度（6〜25 bpm）にあたり、正常です。一過性徐脈は最下点70 bpm、回復まで3分30秒です。

子宮収縮の評価
子宮が収縮すると、筋層内を走る血管が圧迫され、胎盤の絨毛間腔へ流れる母体血が一時的に減ります。胎児は、収縮と収縮の間（間欠期）に酸素化を回復させています。そのため収縮が頻回になって間欠期が短くなると、回復が追いつかなくなります。

10分間に5回を超える子宮収縮は頻収縮と呼ばれます。子宮収縮薬の使用中に頻収縮がみられたら、減量・中止を考える目安になります。本例の10分間6回はこれに当たり、子宮収縮が過剰な状態と判断します。なお、頻収縮は収縮の回数で判断します。陣痛周期・持続時間・子宮内圧から判定する過強陣痛とは区別して覚えます。

一過性徐脈の評価
遷延一過性徐脈とは、心拍数が基線から15 bpm以上低下し、開始から回復まで2分以上10分未満続くものです。10分以上続く場合は、基線そのものの変化とみなします。最下点が80 bpm未満のものは「高度」に分類されます。

本例は回復まで3分30秒、最下点70 bpmなので、高度遷延一過性徐脈です。胎児心拍数波形のレベル分類では、基線と基線細変動が正常でも、高度遷延一過性徐脈はレベル4（異常波形・中等度）に当たります。

産婦人科診療ガイドライン（産科編）では、波形レベルごとの対応が医師と助産師に分けて示されています。レベル4の対応は次のとおりです。

• 医師：保存的処置と原因検索を行いながら急速遂娩を準備し、必要ならば実行します。
• 医療機関で働く助産師：連続監視を続けて医師の立ち会いを要請し、急速遂娩の準備を進めます。

一方で、基線細変動は10 bpmと保たれています。胎児の自律神経による心拍の調節は、まだ維持されていると読み取れます。したがって、原因を取り除けば回復が期待できる局面です。

正答に至る判断
誘発中に頻収縮が起き、それに続いて遷延一過性徐脈が出現しました。そのため、第一の原因は投与中のオキシトシンと考えます。保存的処置には、体位変換、酸素投与、輸液、子宮収縮薬の減量・停止などがあります。このうち原因そのものを取り除くのが投与の中止です。オキシトシンは血中半減期が数分と短いため、点滴を止めれば比較的速やかに子宮収縮が落ち着き、間欠期の子宮胎盤血流が回復します。よって、この時点で行うのはオキシトシンの投与中止です。

実際の場面では、投与を止めても静脈路は確保したまま医師に報告し、あわせて次の子宮内胎児蘇生を行います。

• 側臥位への体位変換：下大静脈の圧迫（仰臥位低血圧症候群）を避け、臍帯圧迫の解除も図ります。
• 母体への酸素投与と輸液を行います。
• 胎児心拍数陣痛図を連続して監視し、徐脈からの回復や、基線・基線細変動の推移を確認します。
• 改善しない場合は、医師の判断で子宮収縮抑制薬の使用や急速遂娩を検討します。子宮口7 cmのこの段階なら、急速遂娩の方法は帝王切開です。

予定日超過の妊娠では、羊水量の減少や胎盤機能の低下が起こりやすくなります。そのため、臍帯圧迫や低酸素の影響を受けやすくなります。子宮収縮薬を使う誘発では、分娩監視装置で陣痛と胎児心拍を連続監視し、変化を早くとらえることが助産師の重要な役割です。

選択肢の確認

1．努責を促す。：子宮口は7 cm開大で全開大に達しておらず、努責（いきみ）をかける時期ではありません。全開大前に努責をかけると、頸管の浮腫や裂傷、母体の疲労を招きます。さらに努責は子宮内圧を高めて子宮胎盤血流を減らすため、低酸素状態にある胎児にはかえって負担になります。努責が必要になるのは、子宮口が全開大して分娩第2期に入り、児頭が十分に下降してからです。

2．経過観察をする。：本例では頻収縮と高度遷延一過性徐脈（レベル4）が同時に出ています。原因である子宮収縮薬を投与したまま様子を見れば、子宮胎盤血流の低下が続き、胎児の低酸素が進むおそれがあります。経過観察が妥当なのは、正常波形（レベル1）で、陣痛も適切な範囲にある場合です。亜正常波形（レベル2）では、助産師は連続監視を行い、医師に報告します。医師の対応は、経過観察、または監視の強化・保存的処置の施行・原因検索です。

3．人工破膜をする。：羊水は、子宮収縮の圧力から胎児と臍帯を守るクッションの役割を果たしています。破膜して羊水が流出すると臍帯が圧迫されやすくなり、子宮収縮もさらに強まりやすくなります。そのため、頻収縮と遷延一過性徐脈が出ている本例では状況を悪化させます。また、児頭が坐骨棘間線より上にあるStation －1の段階では、破膜に伴う臍帯脱出にも注意が必要です。人工破膜は、微弱陣痛などで分娩の進行を促したい場面で検討される処置であり、子宮収縮が過剰な本例とは目的が逆です。

4．吸引分娩の準備をする。：吸引分娩の前提は、子宮口全開大、既破水、児頭の十分な下降です。本例は子宮口7 cm、未破水、Station －1で、いずれも満たしていません。レベル4では急速遂娩の準備を進めますが、原因を除去しても改善しない場合に、この進行度で選ばれるのは帝王切開です。「急速遂娩の準備」という言葉に引かれて、分娩第1期に経腟的な急速遂娩を選ばないよう注意します。

5．オキシトシンを中止する。：正答。オキシトシンの投与中に10分間6回の頻収縮と高度遷延一過性徐脈が出ており、原因は子宮収縮薬による過剰な子宮収縮と考えられます。投与を止めれば間欠期の子宮胎盤血流が回復し、胎児の酸素化の改善が期待できます。静脈路は確保したまま医師に報告し、体位変換・酸素投与・輸液・連続監視を並行して行います。

覚えるポイント

• 10分間に5回を超える子宮収縮は頻収縮です。子宮収縮薬の使用中に頻収縮と胎児心拍の異常がそろえば、まず投与を中止します。
• 遷延一過性徐脈は、基線から15 bpm以上の低下が2分以上10分未満続くものです。最下点80 bpm未満は高度で、基線と細変動が正常でもレベル4に当たります。
• 胎児心拍の正常基準は、基線110〜160 bpm、基線細変動6〜25 bpm（中等度）です。細変動が保たれていれば、原因の除去で回復が期待できます。
• 医療機関での助産師の対応が経過観察とされるのは、レベル1だけです。レベル2では連続監視と医師への報告を行います。レベル4では連続監視を続けながら医師の立ち会いを要請し、急速遂娩の準備をします。
• 子宮内胎児蘇生では、次の3つを並行して行います。原因の除去（子宮収縮薬の中止）、側臥位への体位変換、酸素投与・輸液です。連続監視で改善しなければ急速遂娩を考えます。
• 吸引分娩・鉗子分娩は、子宮口全開大・既破水・児頭の十分な下降が前提です。分娩第1期の急速遂娩は帝王切開になります。努責は全開大後に行い、陣痛を強める人工破膜は子宮収縮が過剰なときには行いません。