105PM043｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

3．微弱陣痛

この問題のポイント

経産婦の分娩第1期活動期で、進行が停滞している原因を陣痛・回旋・卵膜・胎児の所見から見分ける問題です。手がかりは3つあります。陣痛発作が40秒から30秒に短くなり周期も長いままであること、発作時の胎胞の緊満感が乏しいこと、経産婦なのに子宮口が1cmしか開大せずStationも変わらないことです。あわせて、入院時の前頭位が後頭位に変わり回旋は正常に進んでいることを確認し、苦悶様の表情という主観的な苦痛と客観的な陣痛の強さを分けて評価できるかが問われています。

解説

所見の変化を整理する

• 入院時：子宮口5cm、展退50%、Station −1、陣痛間欠8分・発作40秒です。胎児心音は母体右側の臍棘線中央で聴取されました。内診の時計表示は、12時が恥骨結合側、6時が仙骨側、3時が母体の左側、9時が母体の右側です。小泉門が9時方向（母体の右側）にあり、心音の位置とあわせると、児背は母体の右側にある第2胎向です。さらに、矢状縫合が横径で大小泉門が同じ高さに触れています。これは児頭が屈曲していない（第1回旋が起きていない）反屈位の所見です。入院時は第2前頭位と判断できます（問42で問われた状態）。
• 陣痛開始から6時間後：子宮口6cm、展退60%、Station −1、陣痛間欠7分・発作30秒です。小泉門が先進して11時方向に移り、矢状縫合は横径から斜径に移っています。児頭が屈曲して後頭位になり、小泉門が恥骨側へ向かう第2回旋も始まっています。胎胞は触れますが緊満感が乏しく、血性分泌物が少量みられます。胎児心拍数基線は140 bpm、基線細変動は20 bpmです。

入院時と比べて子宮口は1cmしか開大しておらず、Stationも−1のままで、児頭は下降していません。経産婦の分娩は初産婦より速く進むのが一般的です。活動期に入っているのにこの進み方は遅く、分娩が停滞していると判断できます。

陣痛が弱いと判断できる理由

日本産科婦人科学会の基準では、陣痛の強さは子宮内圧で表しますが、臨床では陣痛周期と発作の持続時間で判定します。陣痛周期は発作の始まりから次の発作の始まりまでの時間で、発作時間と間欠時間を足して求めます。

子宮口4〜6cmでの平均は、周期3分・持続70秒です。周期6分30秒以上、持続40秒以内が微弱陣痛にあたります。6時間後の周期は、間欠7分と発作30秒を足した7分30秒です。持続は30秒なので、周期も持続も微弱陣痛の範囲に入ります。

入院時の周期8分40秒は、分娩開始の目安（陣痛周期10分以内）を満たしています。ただし上の基準に照らすと、この時点ですでに弱い範囲でした。その後、間欠はわずかに短くなったものの、発作はかえって短くなっています。分娩の進行に伴って陣痛が強く頻回になるという本来の経過を、たどっていません。

発作時に胎胞を触れるのに緊満感が乏しいことも重要です。有効な陣痛であれば、発作時に子宮内圧が上がって胎胞が張ります。緊満感が乏しいのは、子宮内圧が十分に上がっていないことを示す所見です。

苦悶様の表情は、陣痛が強いような印象を与えます。しかし、痛みの感じ方は疲労、不安、緊張にも左右されます。陣痛が続くなかで産婦が疲労し、痛みに耐える力が落ちているとも考えられます。陣痛の強さは、周期・持続時間、子宮の硬さの触診、胎胞の緊満などの客観的所見で評価します。

分娩の進行は、娩出力（陣痛・腹圧）、産道、娩出物（胎児と付属物）の3要素で決まります。そのため、娩出力以外の要素も確認します。

• 回旋：入院時の前頭位は、6時間後には後頭位に変わっています。第2回旋も正しい方向に進んでいます。
• 産道と児の大きさ：推定体重3,400 gは巨大児ではなく、児頭骨盤不均衡を疑わせる記載もありません。
• 卵膜：発作時に胎胞を触れ、羊水の流出を示す記載もないため、未破水と判断できます。
• 胎児：胎児心拍数は正常範囲にあり、胎児の状態は保たれています。

娩出力以外に停滞を説明する異常は見当たりません。したがって、停滞の主因は陣痛の弱さと判断できます。

微弱陣痛と判断した後の看護

微弱陣痛は、分娩開始時から陣痛が弱い原発性と、途中から弱くなる続発性に分けられます。

• 原発性の原因には、子宮筋の発育不全、多胎・羊水過多による子宮の過伸展、子宮筋腫、子宮奇形などがあります。
• 続発性の原因には、母体の疲労、児頭骨盤不均衡や回旋異常などの通過障害、膀胱・直腸の充満などがあります。
• 精神的な緊張や不安も、陣痛を弱める要因になります。

ケアの基本は誘因の除去です。こまめな排尿、水分とエネルギーの補給、間欠時の休息、歩行や体位変換、足浴・温罨法、不安を和らげる関わりを行います。改善しなければ、医師の判断で人工破膜や子宮収縮薬（オキシトシンなど）が検討されます。子宮収縮薬の使用中は、過強陣痛と胎児の状態悪化に注意し、分娩監視装置で連続的に監視します。微弱陣痛は、遷延分娩、母体の疲労、分娩後の弛緩出血につながりやすいことも押さえておきます。

選択肢の確認

1．回旋異常：6時間後の内診では小泉門が先進しており、児頭はすでに屈曲して後頭位になっています。入院時は小泉門と大泉門が同じ高さに触れ、第1回旋（屈曲）が起きていない第2前頭位でした（問42）。前頭位は反屈位の一つです。児頭が小斜径より大きい前後径で産道を通過するため、進行が遅れやすくなります。本問ではその後に屈曲が起こり、入院時の反屈は解消しています。さらに小泉門が9時から11時方向へ、恥骨側に向かって移動しています。第2回旋も正しい方向に進んでいるため、現時点の停滞の原因は回旋ではありません。回旋の異常を疑う主な場合は、次のとおりです。小泉門が先進せず大小泉門が同じ高さに触れる場合や、大泉門が先進する場合（前頭位などの反屈位）。小泉門が仙骨側へ回る場合（後方後頭位）。児頭が骨盤底まで下降しても、矢状縫合が横径のままの場合（低在横定位）などです。

2．早期破水：発作時に胎胞を触れ、羊水の流出を示す記載もないため、現時点では未破水と判断できます。この用語は、陣痛開始後、子宮口全開大前に卵膜が破れることを指します。腟からの少量の血性分泌物は、子宮口の開大・展退に伴う出血と考えられ、羊水の流出を示す所見ではありません。ただし高位破水では、卵膜が子宮口より上方で破れます。子宮口付近の卵膜は保たれるため、胎胞を触れても羊水が流出していることがあります。破水は時期で区別し、陣痛開始前は前期破水、子宮口全開大時は適時破水、全開大後も破水しないものは遅滞破水とよびます。破水が疑われるときは、流出液の性状や、BTB試験紙の青変（羊水は弱アルカリ性）で確認します。

3．微弱陣痛：正答。子宮口6cmの時点で、周期は7分30秒、発作の持続は30秒です。どちらも、子宮口4〜6cmで陣痛が弱いと判定する基準（周期6分30秒以上、持続40秒以内）に当てはまります。発作時の胎胞の緊満感が乏しいことは、子宮内圧が十分に上がっていないことを示します。経産婦なのに子宮口が1cmしか開大せず、児頭も下降していません。回旋・児の大きさ・胎児の状態に、停滞を説明する異常もありません。これらをあわせると、陣痛の弱さが停滞の原因と判断できます。

4．胎児機能不全：胎児心拍数基線140 bpmは正常脈（110〜160 bpm）、基線細変動20 bpmは中等度（6〜25 bpm）で、いずれも正常範囲です。一過性徐脈の記載もなく、胎児の状態は保たれています。この用語は、胎児の状態を評価する検査で正常ではない所見がある場合を指します。胎児の健康に問題がある、または今後問題が生じうると判断されるものです。判断の手がかりは、基線細変動の減少・消失、遅発一過性徐脈や高度変動一過性徐脈の反復、徐脈・頻脈などです。子宮収縮薬を使う段階では、こうした所見の出現に注意します。

覚えるポイント

• 分娩開始は、陣痛周期が10分以内（または1時間に6回）になった時点です。陣痛の強さは、周期（発作開始から次の発作開始まで）と発作持続時間で判定します。子宮口4〜6cmでは、周期6分30秒以上、持続40秒以内が微弱陣痛です（平均は周期3分、持続70秒）。
• 発作時の胎胞の緊満感が乏しいのは、子宮内圧が十分に上がっていないサインです。産婦の苦痛の表情だけで陣痛の強さを判断しません。
• 内診の時計表示は、12時が恥骨結合側、9時が母体の右側です。大小泉門が同じ高さに触れる、または大泉門が先進するのは、前頭位（反屈位、第1回旋の異常）です。小泉門の先進は第1回旋（屈曲）の完了を示し、小泉門が12時方向へ向かえば第2回旋は正常に進んでいます。
• 破水は時期で区別します。前期破水は陣痛開始前、早期破水は陣痛開始後から全開大前、適時破水は全開大時です。胎胞を触れても、高位破水では羊水が流出していることがあります。流出の訴えや所見があれば、BTB試験紙などで確認します。
• 微弱陣痛のケアは、誘因の除去（排尿、水分・栄養、休息、体位・歩行、不安の軽減）が先です。改善しなければ、医師の判断で子宮収縮薬などを検討します。微弱陣痛は、遷延分娩（初産婦30時間以上、経産婦15時間以上）と弛緩出血のリスクにつながります。