106AM045｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

1．正常経過

この問題のポイント

陣痛開始から12時間後の産婦について、分娩が順調に進んでいるかを判断する問題です。陣痛、子宮口の開大と展退、児頭の下降、回旋、胎児の状態、経過時間を、入院時の所見と比べます。すべての指標が前に進み、胎児心拍数陣痛図も正常であることが判断の鍵です。陣痛間欠時にうとうとする様子を異常と早合点しないかも問われています。

解説

問題文の中心は「入院時」と「陣痛開始から12時間後」の2時点の所見です。まず両者を並べ、それぞれの指標が前進しているかを確認します。

• 陣痛：間欠5〜6分・発作30秒 → 間欠4分・発作40〜50秒
• 子宮口：3 cm開大・展退度60% → 6 cm開大・展退度70%
• 児頭の下降：Station －3 → Station ＋1
• 回旋：矢状縫合は横径に一致・小泉門は3時 → 小泉門が先進し1時
• 胎児：心拍数基線145 bpm → 胎児心拍数陣痛図は正常
• 産婦：陣痛間欠時にうとうとしている

陣痛・開大・下降

陣痛周期は「発作＋間欠」で表します。入院時は約5分30秒〜6分30秒でしたが、12時間後は約4分40〜50秒に短くなり、発作は30秒から40〜50秒へ延びています。分娩が進むにつれて周期が短く、発作が長く強くなるのが正常な陣痛の変化であり、本例はその方向に進んでいます。

子宮口は3 cmから6 cmへ、展退度は60%から70%へ進みました。Stationは坐骨棘間線を0とし、その上下の距離をcmで表す指標です。先進部がStation 0に達していれば、通常は児頭が骨盤入口を通過した（嵌入した）と判断できます。本例は約4 cm下降して＋1に達しています。

入院後10時間で開大が3 cmにとどまる点は遅く見えるかもしれません。しかし子宮口3 cm前後は、開大がゆるやかで個人差の大きい潜伏期から活動期へ移る時期にあたります。近年は活動期の始まりを子宮口5〜6 cmとする考え方も示されています。開大の速さだけで判断せず、陣痛・下降・回旋とあわせて評価すると、本例で停滞している指標はありません。

回旋の読み取り

内診所見の方向は、恥骨結合側を12時、仙骨側を6時とする時計の文字盤で表し、3時は母体の左側にあたります。入院時は小泉門が3時にあり、児の後頭（児背）が母体の左側にある第1頭位です。矢状縫合は骨盤入口の横径に一致していました。骨盤入口は横径が最も長いため、入口部でこの向きをとるのは正常です。

12時間後は小泉門が先進しており、児頭が屈曲して小斜径で進む第1回旋が起きています。さらに小泉門は1時（母体の左前方）へ移り、矢状縫合は横径から斜径へ回りました。これは小泉門が恥骨側へ向かう第2回旋（内回旋）が進んでいる所見です。このまま骨盤出口で矢状縫合が縦径に一致し、前方後頭位で娩出へ向かうと予測できます。

胎児の状態・経過時間・間欠時のうとうと

心拍数基線145 bpmは正常範囲（110〜160 bpm）にあり、胎児心拍数陣痛図も正常なので、胎児の状態は良好です。陣痛開始は13時で、評価時点は12時間後の翌1時です。初産婦の分娩第1期はおおむね10〜12時間とされ、12時間の経過は標準の範囲に入ります。37歳の高年初産婦ですが、所見が前進していれば経過時間だけで異常とはしません。

分娩が進んで陣痛が強くなると、間欠時にうとうとする産婦は珍しくありません。発作の合間に休息がとれているサインで、体力の温存につながります。深夜の時間帯でもあり、自然な反応です。ただし、疲労が強まると陣痛が弱まることがあります。発作時に目覚めて呼吸法などで対処できているか、頻脈・発熱・口渇・尿中ケトン体など疲労や脱水の徴候がないかは、あわせて観察します。

以上から、すべての指標が順調に前進しており、正常経過と判断します。正常と判断できれば、ケアの中心は「進行を支えること」になります。具体的には、間欠時の休息を妨げないよう照明や声かけのタイミングを整えます。あわせて、水分とエネルギーの補給、下降を妨げないための定期的な排尿の促し、付き添う夫への関わりを行います。

選択肢の確認

1．正常経過：正答。陣痛は周期の短縮と発作の延長によって有効に強まっています。子宮口は3 cmから6 cmへ開大し、展退度も上がり、児頭はStation －3から＋1へ下降しました。小泉門の先進と、3時から1時への移動は、屈曲と内回旋が順調であることを示しています。胎児心拍数陣痛図も正常です。陣痛開始から12時間は初産婦の第1期として標準的な範囲で、間欠時のうとうとも休息がとれている様子と解釈できます。停滞や悪化を示す指標が1つもないため、この判断が最も適切です。

2．微弱陣痛：陣痛の強さ・周期・持続時間が不十分なために分娩が進行しない状態を指しますが、本例の陣痛はむしろ強まっています。陣痛周期は約5分30秒〜6分30秒から約4分40〜50秒へ短縮しました。日本産科婦人科学会の基準では、子宮口4〜6 cmの時期に周期6分30秒以上が微弱の目安とされ、本例はこれに該当しません。発作も30秒から40〜50秒へ延び、開大・下降・回旋が進んでいることも否定の根拠です。間欠時のうとうとを「陣痛が遠のいた」と結びつけると誤りやすい選択肢です。分娩が長引いて母体が疲労し、途中から周期が延びて発作が短くなり、進行が止まる続発性のものであれば、この判断を考えます。

3．低在横定位：児頭が骨盤底付近まで下降しても内回旋が起こらず、矢状縫合が骨盤の横径に一致したままとどまる回旋異常を指します。入院時の「矢状縫合は横径に一致」は、児頭がStation －3で骨盤入口部にあるときの所見で、横径が最も長い入口部では正常な向きです。12時間後は小泉門が先進して1時方向へ移り、矢状縫合は斜径へ回っているため、内回旋は順調に進んでいます。また、Station ＋1は坐骨棘間線を1 cm越えた位置で、まだ骨盤底には達していません。骨盤入口部で矢状縫合が縦径に一致する高在縦定位と対にして覚えましょう。

4．分娩第1期遷延：初産婦の分娩第1期はおおむね10〜12時間が標準とされ、陣痛開始から12時間の本例はその範囲にあります。分娩全体についても、日本産科婦人科学会は、分娩開始後に初産婦で30時間、経産婦で15時間を経過しても児娩出に至らないものを遷延分娩と定義しています。入院後10時間で開大が3 cmにとどまる点に目を奪われがちです。しかし、この期間は開大がゆるやかな潜伏期を含み、陣痛の増強、下降、回旋は着実に進んでいます。開大や下降が長時間止まる、陣痛が弱まるなど、経過が標準から大きく外れた場合に考える判断です。

覚えるポイント

• 分娩の進行は、陣痛（周期・発作）、子宮口の開大・展退、児頭の下降（Station）、回旋、胎児心拍を前回の所見と比べて評価します。すべてが前進していれば正常経過と判断します。
• 陣痛周期は「発作＋間欠」で、進行とともに周期は短くなり、発作は長くなります。微弱陣痛は陣痛が不十分で分娩が進まないもので、子宮口4〜6 cmでは周期6分30秒以上が目安です。
• 内診の方向は恥骨側が12時、仙骨側が6時で、3時が母体の左側です。矢状縫合は、入口で横径、途中で斜径、出口で縦径に一致します。小泉門の先進は第1回旋（屈曲）、小泉門が恥骨側へ向かうのは第2回旋（内回旋）です。
• 低在横定位は骨盤底でも矢状縫合が横径のまま、高在縦定位は骨盤入口で縦径に一致する回旋異常です。Station 0は坐骨棘間線の高さを指します。
• 所要時間の目安は、初産婦が第1期10〜12時間・第2期1〜2時間、経産婦が第1期4〜6時間・第2期30分〜1時間です。遷延分娩は、分娩開始後に初産婦で30時間、経産婦で15時間を超えても娩出しないものです。
• 陣痛間欠時のうとうとは休息がとれているサインです。頻脈・発熱・尿中ケトン体・陣痛の減弱など、疲労の徴候と区別して観察します。