106AM044｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

4．Friedman〈フリードマン〉曲線の潜伏期である。

この問題のポイント

入院時の内診所見と陣痛の状態から、胎向、児頭の下降度、頸管の熟化度（ビショップスコア）、分娩経過の時期を判断する問題です。手がかりは「小泉門は3時の方向」「Station －3」「子宮口3 cm開大・展退度60%・硬度中・位置中央」「陣痛間欠5～6分・発作30秒」です。内診の時計表示の向き、ステーションと骨盤腔の関係、ビショップスコアの配点、フリードマン曲線の区分を正確に覚えているかが問われています。

解説

事例の整理

Aさんは37歳の初産婦で、35歳以上の初産なので高年初産にあたります。非妊時BMIは48÷(1.55×1.55)で約20.0の普通体重です。13時に陣痛発来し、入院はその2時間後です。陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上になった時点を分娩開始とします。胎児心拍数基線145 bpmは正常脈（110～160 bpm）の範囲で、未破水です。これらを踏まえて、4つの観点を順に確認します。

胎向：時計表示を母体の左右に置き換える

内診所見の時計表示は、砕石位の産婦を術者が会陰側から見た向きで表します。恥骨結合側が12時、仙骨側が6時で、3時は母体の左側、9時は母体の右側です。胎向は児背（頭位では後頭）が母体のどちら側にあるかで決まり、左なら第1胎向、右なら第2胎向です。小泉門は児の後頭側にあるので、3時方向に触れれば児背は母体の左にあり、第1頭位と判断できます。

矢状縫合が横径に一致している点も確認しておきます。骨盤入口部は横径が最も長い横楕円形なので、入口部付近の児頭では矢状縫合が横径に一致するのは自然な所見です。児頭は濶部から峡部にかけて第2回旋を行い、矢状縫合は縦径の方向へ向かっていきます。

児頭の下降：ステーションの意味

ステーション（DeLee）は、両側の坐骨棘を結ぶ線を0とし、児頭先進部がそこから何cm上（マイナス）または下（プラス）にあるかで表します。先進部がStation 0に達したとき、児頭最大周囲はおおむね骨盤入口部を通過しており、嵌入とみなします。ただし、産瘤や応形機能があると先進部が実際より低く触れるため、下降を過大に評価しないよう注意が必要です。

Station －3は先進部が坐骨棘線より3 cm上にある状態で、最大周囲はまだ入口部を通過していません。骨盤腔は上から入口部、濶部、峡部、出口部と続き、峡部は坐骨棘を通る面です。したがって、最大周囲が峡部に達するのは、先進部がプラスのステーションまで下降してからです。

ビショップスコア

頸管の熟化を評価する指標で、5項目の点数を合計します（満点13点）。

• 子宮口開大度：0 cmで0点、1～2 cmで1点、3～4 cmで2点、5～6 cmで3点。Aさんは3 cmなので2点です。
• 頸管展退度：0～30%で0点、40～50%で1点、60～70%で2点、80%以上で3点。60%なので2点です。
• 児頭の位置：Station －3で0点、－2で1点、－1～0で2点、＋1以上で3点。－3なので0点です。
• 頸管の硬度：硬が0点、中が1点、軟が2点。中なので1点です。
• 子宮口の位置：後方が0点、中央が1点、前方が2点。中央なので1点です。

合計は6点です。点数が高いほど頸管は熟化しており、一般に9点以上で成熟と判断されます。分娩誘発の成功の見込みを判断するときにも用いる指標です。

分娩経過：フリードマン曲線

フリードマン曲線は、横軸に時間、縦軸に子宮口開大度をとったS字状の曲線です。分娩第1期を潜伏期と活動期に分け、活動期はさらに加速期・極期（最大傾斜期）・減速期に分かれます。潜伏期は分娩開始から、子宮口の開大が急に速まる時点までの時期で、この間の開大はゆるやかです。子宮口開大の目安はおおむね3 cm前後までとされます。

Aさんは分娩開始から2時間で子宮口3 cm、陣痛間欠5～6分・発作30秒と陣痛の間隔もまだ長く、潜伏期に該当します。陣痛の強さを判定する基準は子宮口開大4～6 cmの区分から示されているため、この時点の陣痛を微弱陣痛と判断する根拠にはなりません。

潜伏期が初産婦で20時間、経産婦で14時間を超えると潜伏期遷延とされます。近年の大規模データでは活動期への移行はより遅い（6 cm前後）ことが示されていますが、その考え方でも3 cmは潜伏期です。

潜伏期の産婦に対しては、休息、食事・水分の摂取、排尿、リラックスを促して体力を温存できるよう援助します。あわせて経過をパルトグラムに記録し、曲線と照らし合わせて進行の遅れを早期に見つけることが、臨床での活かし方になります。

選択肢の確認

1．第2頭位である。：小泉門が3時方向、すなわち母体の左側に触れているので、児背は母体の左にあり第1頭位です。第2頭位になるのは小泉門が9時方向（母体の右側）に触れる場合です。時計表示を術者から見た左右と取り違えると、誤って選びやすい選択肢です。

2．児頭最大径は骨盤峡部である。：Station －3は先進部が坐骨棘線より3 cm上にある状態で、児頭最大周囲はまだ骨盤入口部を通過していません（未嵌入）。最大周囲が入口部を通過するのはおおむねStation 0のときで、坐骨棘を通る峡部に達するのは先進部がプラスのステーションまで下降してからです。したがって入院時の所見には当てはまりません。

3．Bishop〈ビショップ〉スコアは9点である。：各項目は子宮口開大3 cmで2点、展退度60%で2点、Station －3で0点、硬度中で1点、位置中央で1点となり、合計は6点です。9点以上の頸管成熟の段階には達しておらず、熟化に向かう途中にあると評価します。

4．Friedman〈フリードマン〉曲線の潜伏期である。：正答。分娩開始から2時間、子宮口3 cm開大で、陣痛も間欠5～6分・発作30秒と間隔が長い状態です。子宮口の開大がゆるやかに進む潜伏期にあたり、活動期（加速期・極期・減速期）にはまだ入っていません。

覚えるポイント

• 内診の時計表示は、砕石位の産婦を会陰側から見た向きで表します。12時が恥骨側、6時が仙骨側、3時が母体の左、9時が母体の右です。小泉門が3時側なら第1頭位、9時側なら第2頭位です。
• ステーションは坐骨棘線を0とし、上がマイナス、下がプラスです。Station 0でおおむね児頭最大周囲が骨盤入口部を通過し、嵌入とみなします。
• 骨盤腔は入口部（横楕円）→濶部→峡部→出口部（縦楕円）と続きます。矢状縫合は入口部では横径に一致し、第2回旋で縦径へ向かいます。
• ビショップスコアは開大度・展退度・ステーション・硬度・位置の5項目の合計で、満点13点です。3～4 cmと60～70%はそれぞれ2点、Station －3は0点で、9点以上を頸管成熟と判断します。
• フリードマン曲線では、分娩第1期を潜伏期と活動期（加速期・極期・減速期）に分けます。潜伏期遷延の目安は初産婦20時間、経産婦14時間です。
• 分娩開始は、陣痛周期が10分以内または1時間に6回以上になった時点です。胎児心拍数基線の正常脈は110～160 bpmです。