105PM042｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

4．第2前頭位

この問題のポイント

内診所見と児心音の聴取部位から、胎向と胎勢（児頭の屈曲の程度）を判定する問題です。胎向は、小泉門（児の後頭＝児背側）が触れる方向と、児心音が聞こえる側から判断します。屈曲の程度は、小泉門と大泉門の高さの関係から判断します。内診の時計表示で9時が母体の右側にあたることを押さえているかが鍵です。

解説

問題文の手がかり

胎位胎向の判定に使う情報は、次の3つです。

• 胎児心音が、母体の右側の臍棘線上中央で聴取できる
• 小泉門が9時方向、大泉門が3時方向にあり、両者が同じ高さに触れる
• 矢状縫合が骨盤の横径に一致し、Station －1（先進部が坐骨棘間線より1cm上）

経産婦であること、推定体重、胎児心拍数陣痛図の所見などは、分娩進行や胎児の健常性を評価するための情報です。胎位胎向の判定には直接関係しません。

用語の整理

• 胎位：児の縦軸と子宮の縦軸の関係です。縦位で児頭が下にあれば頭位です。
• 胎勢：児の姿勢です。児頭が前屈してオトガイを胸に近づけた屈位では、小泉門が先進して後頭位になります。児頭が屈曲しない、あるいは反り返った状態を反屈位といい、程度の軽いものから前頭位、額位、顔位に分かれます。
• 胎向：児背が母体の左右どちらにあるかで決めます（横位では児頭の位置で決めます）。左なら第1胎向、右なら第2胎向です。さらに、児背が母体の前方に向くものを第1分類、後方に向くものを第2分類として区別します。例えば、児背が母体の右前方にあれば第2胎向第1分類です。

胎向の判定

内診では、母体の恥骨結合側を12時、仙骨側を6時とする時計表示を使います。検者は母体と向き合い、外陰部側から見た時計盤に当てはめます。そのため、検者の右手側にあたる母体の左側が3時、左手側にあたる母体の右側が9時です。小泉門は児の後頭にあり、後頭は児背と同じ側にあります。本例では小泉門が9時方向、つまり母体の右側にあります。したがって児背は母体の右側にあり、第2胎向です。

児心音は児背を通して最もよく聞こえます。そのため頭位では、児背側の臍棘線（臍と上前腸骨棘を結ぶ線）上の中央付近で聴取されます。本例で児心音が母体の右側の臍棘線上中央で聴取されたことも、第2胎向を裏付けます。大泉門は小泉門の反対側（3時＝母体の左側）にあります。これは、両泉門を結ぶ矢状縫合が横径に一致しているという所見とも矛盾しません。

胎勢（屈曲の程度）の判定

正常の分娩機転では、第1回旋で児頭が屈曲し、小泉門が先進します。このため内診では、小泉門が大泉門より低い位置（骨盤出口側）に触れ、大泉門は高くて触れにくくなります。これが後頭位です。

一方、小泉門と大泉門が同じ高さに触れるのは、児頭が屈曲も反屈もしていない中間の姿勢にあることを示します。第1回旋（屈曲）が起きていないため反屈位に分類され、その中で最も程度の軽いものが前頭位です。反屈がさらに強まると額位になり、前額部・眼窩上縁・鼻根部を触れます。さらに強まると顔位になり、眼・鼻・口・オトガイなどの顔面を触れます。

以上から、胎向は第2胎向、胎勢は前頭位で、第2前頭位となります。Station －1で矢状縫合が横径に一致しているのは、児頭が骨盤入口部付近にあることを示します。第2回旋（内回旋）の前の段階です。

臨床での意味

後頭位では、児頭は最も小さい小斜径周囲で産道を通過します。これに対し前頭位では、より大きい前後径周囲で通過します。そのため前頭位は第1回旋の異常（回旋異常）として扱われます。経腟分娩が可能なことも多いものの、分娩が遷延しやすく、産道損傷のリスクも高まります。

内診で泉門の方向だけでなく高さまで確認するのは、分娩進行を予測し、経過をより注意深く観察する必要があるかを判断するためです。回旋の経過を追うこと、胎児の健常性を継続して確認すること、遷延時に医師と連携することが、助産診断の実践につながります。

選択肢の確認

1．第1後頭位：第1胎向は児背が母体の左側にある場合で、小泉門は3時方向に触れ、児心音は母体の左側の臍棘線上で聴取されます。本例は小泉門が9時方向、児心音が右側なので、胎向が合いません。また後頭位は児頭が十分に屈曲した状態で、小泉門が大泉門より低く先進します。両泉門が同じ高さに触れる本例とは、胎勢も異なります。この選択肢は正常な頭位分娩で最も多い胎位胎向で、「小泉門が3時方向で先進している」という所見なら正答になります。

2．第1前頭位：両泉門が同じ高さに触れることから前頭位と読む点は合っています。しかし第1胎向は、児背（小泉門側）が母体の左側にある場合です。本例は小泉門が9時方向（母体の右側）にあり、児心音も右側で聴かれるため、胎向が逆です。時計表示の3時と9時を取り違えた場合や、3時方向の大泉門を児背の方向と誤認した場合に選びやすい選択肢です。

3．第2後頭位：小泉門が9時方向で児心音が母体の右側にあることから、第2胎向と読む点は合っています。しかし後頭位は屈位であり、内診では小泉門が大泉門より低い位置に先進して触れます。本例は小泉門と大泉門が同じ高さにあり、児頭の屈曲（第1回旋）が起きていないため、後頭位とはいえません。泉門の方向だけで判断し、高さの関係を見落とすと選びやすい選択肢です。

4．第2前頭位：正答。小泉門（児背側）が9時方向、つまり母体の右側にあり、児心音も母体の右側の臍棘線上中央で聴取されることから、第2胎向です。さらに小泉門と大泉門が同じ高さに触れることから、児頭が屈曲していない、反屈位のうち最も軽い前頭位と判断できます。

覚えるポイント

• 内診の時計表示は、12時が恥骨結合側、6時が仙骨側、3時が母体の左側、9時が母体の右側です。
• 胎向は児背の位置で決まり、左なら第1胎向、右なら第2胎向です。さらに児背が前方なら第1分類、後方なら第2分類です。小泉門（後頭）の方向と、臍棘線上で児心音が聞こえる側が児背側です。
• 屈曲の程度は泉門の高さで判断します。小泉門が大泉門より低く先進していれば後頭位（屈位）、両泉門が同じ高さなら前頭位です。前額部を触れれば額位、顔面を触れれば顔位です。
• 反屈は前頭位、額位、顔位の順に強くなります。通過する児頭の周囲は、後頭位の小斜径周囲、前頭位の前後径周囲、額位の大斜径周囲の順に大きくなります。額位は成熟児の経腟分娩が困難です。
• 後方後頭位と混同しないようにします。後方後頭位は、第1回旋（屈曲）は起きているものの、第2回旋で小泉門が母体の後方（仙骨側）へ回旋する回旋異常です。前頭位は、第1回旋の屈曲そのものが起きていない異常です。