105PM041｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

3．努責の方法を指導する。

この問題のポイント

硬膜外麻酔による無痛分娩の分娩第2期で、産婦が「いきみたい感覚（努責感）」を自覚できないときに、助産師がまず何をするかを問う問題です。判断の鍵は、「いきみたい感じはわからない」という訴えと、次の3つの条件です。陣痛は有効（間欠2分・発作60秒）で、児の心拍は正常、児頭はStation＋3まで下降しています。分娩進行を妨げる異常はなく、欠けているのは努責感だけなので、助産師が陣痛に合わせて努責を誘導することが最初の対応になります。

解説

問題文から読み取る状況

• 30歳の初産婦で、妊娠39週4日。硬膜外麻酔による無痛分娩の最中です。
• 子宮口全開大から2時間30分が経過しており、分娩第2期です。
• 陣痛間欠2分・発作60秒は、分娩第2期として標準的な強さで、微弱陣痛ではありません。
• 児の心拍は正常で、胎児機能不全を疑う所見はありません。
• Station＋3は、坐骨棘間線（0）より3cm下方です。児頭は骨盤底に近い低い位置まで下降しています。
• 「お腹の張る感じはわかる」ので子宮収縮は自覚できていますが、努責感がありません。

硬膜外麻酔で努責感が弱まる理由

分娩第1期の痛みは、子宮収縮と子宮頸管の開大による内臓痛が中心で、T10〜L1の脊髄分節に入ります。分娩第2期には、児頭が腟・会陰・骨盤底を伸展させる痛みが加わります。この痛みは主に陰部神経を介してS2〜S4に入ります。

自然分娩で感じる「いきみたい」「便が出そう」という感覚は、下降した児頭が骨盤底や直腸を圧迫する刺激で生じます。硬膜外麻酔でこの仙骨領域の感覚が鈍ると、児頭が十分に下降していても努責感が起こりにくくなります。Aさんの訴えは硬膜外麻酔でしばしばみられる現象であり、それ自体は分娩の異常を示すものではありません。

正答に至る判断

分娩の3要素（娩出力・産道・娩出物）で整理します。娩出力は陣痛と腹圧（努責）から成ります。Aさんでは陣痛は有効で、児頭は十分に下降し、胎児の状態も良好です。不足しているのは、陣痛に合わせて腹圧を加える努責の部分だけです。

努責感がなくても、助産師が陣痛の始まりを捉えて声をかければ、産婦は有効な努責を行えます。陣痛の始まりは、分娩監視装置の陣痛曲線や子宮底の触診で確認します。Aさんは子宮の張りを自覚できているので、その感覚もタイミングの手がかりになります。

具体的な指導の例は次のとおりです。

• 陣痛発作の始まりを伝え、深呼吸で準備してから息を吸って止めます。あごを引いて臍をのぞき込む姿勢をとります。
• 両膝を抱える、または握り棒を握り、肛門の方向へ力を入れます。
• 1回の努責で長く息を止め続けないようにします。長すぎる息止めは母体の循環や胎児の酸素化の負担になります。間欠期には脱力して呼吸を整えます。
• 児頭の下降など努責の効果を伝え、産婦の意欲を支えます。

硬膜外麻酔下では分娩第2期が長くなりやすく、吸引・鉗子などの器械分娩も増える傾向があります。そのため、努責のタイミングを適切に誘導することは、無痛分娩での助産ケアの中心の一つです。努責感が出るまで児頭の自然下降を待つ考え方もあります。しかしAさんはすでに全開大から2時間30分が経ち、児頭はStation＋3まで下降しているので、積極的に努責を始めるべき段階です。

指導しても児頭の下降が進まない場合、胎児心拍に異常が出た場合、母体の疲労が強い場合は、速やかに医師へ報告し、急速遂娩の要否を判断してもらいます。保健師助産師看護師法第38条では、助産師は妊産婦や胎児に異常を認めたときは医師の診療を求めさせることとされています。したがって、「まず助産ケアで正常な進行を支え、異常を認めたら医師に報告する」という順序が助産師の役割として重要です。

選択肢の確認

1．硬膜外麻酔の中止を医師に相談する。：麻酔を中止すれば努責感が戻る可能性はありますが、同時に陣痛の痛みも戻り、無痛分娩を選んだAさんの意思と安楽を損ないます。また、分娩後期に硬膜外麻酔を中止しても器械分娩が減るという十分な根拠はなく、疼痛管理が不十分になる不利益のほうが明らかです。Aさんは努責指導で対応できる状況です。麻酔の濃度や投与量の調整は、運動神経の遮断が強く腹筋や下肢に力が入らない場合などに、医師と検討するものです。

2．吸引分娩の準備をする。：吸引分娩は、分娩第2期の遷延・停止、胎児機能不全、母体の疲労や合併症などで急いで児を娩出する必要があるときに、医師が行う急速遂娩の方法です。Aさんは陣痛が有効で胎児心拍も正常です。努責感がないために有効な努責ができていない可能性が高く、努責を誘導する余地が残っているので、この時点で準備に移るのは早すぎます。全開大から2時間30分は初産婦として長めなので引かれやすい選択肢ですが、努責指導でも進まない場合や胎児心拍に異常が出た場合に、医師の判断のもとで準備します。

3．努責の方法を指導する。：正答。陣痛・胎児の状態・児頭の下降がいずれも良好で、欠けているのは麻酔による努責感だけです。助産師が陣痛発作のタイミングを伝え、呼吸・姿勢・力を入れる方向を具体的に指導すれば、努責感がなくても有効な努責ができ、経腟分娩の進行を支えられます。

4．飲水を促す。：分娩中の水分補給は脱水や疲労を防ぐ大切なケアで、経口摂取が許可されていれば陣痛間欠期に少量ずつ支援します。しかしAさんに脱水を示す所見は示されておらず、飲水は「いきみたい感じがわからない」という問題に直接応えるものではありません。努責指導と並行して行う補助的なケアであり、最初の対応にはなりません。

覚えるポイント

• 分娩痛の伝導路は、第1期が子宮収縮・頸管開大による内臓痛（T10〜L1）、第2期が腟・会陰の伸展痛（陰部神経、S2〜S4）です。硬膜外麻酔で仙骨領域の感覚が鈍ると努責感が弱まります。
• 無痛分娩の第2期は延長しやすく、器械分娩が増える傾向があります。努責感がなくても、陣痛曲線や子宮底の触診で発作を捉え、助産師が努責を誘導します。
• 硬膜外麻酔の主な副作用・合併症は、血圧低下（交感神経遮断）、下肢の運動障害、尿閉、母体発熱、局所麻酔薬中毒、全脊髄くも膜下麻酔です。尿意が鈍るため膀胱充満に注意し、必要時は導尿します。導入後は血圧と胎児心拍を頻回に観察します。
• 分娩第2期の陣痛の目安は間欠約2分・発作約60秒で、初産婦の第2期所要時間の目安は1〜2時間程度です。間欠が長く発作が短ければ微弱陣痛を疑います。
• 「最初の対応」は、陣痛・胎児心拍・児頭下降が良好なら助産ケアで進行を支えることです。進行停止や胎児機能不全などの異常があれば医師へ報告し、急速遂娩を検討する、という順序で判断します。