105PM040｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

1．Aさんの痛みの程度を痛みスケールで評価する。

この問題のポイント

硬膜外麻酔で無痛分娩を行っている産婦が、子宮収縮薬の開始後に痛みを訴えた場面で、助産師が最初に行う対応を問う問題です。母体のバイタルサインと胎児心拍に異常はなく、訴えは「少し痛い」という段階です。原因を決めつけたり治療を変えたりする前に、まず痛みを客観的に評価する必要があります。その評価結果が、麻酔の追加や分娩経過の判断の出発点になります。

解説

場面の整理

Aさんは30歳の初産婦です。妊娠39週4日に陣痛発来で入院し、本人の希望で硬膜外麻酔による無痛分娩を受けています。麻酔開始後にみられた胎児徐脈はすでに消失しています。開始から4時間が経ち、カテーテルから局所麻酔薬が持続投与されています。

その後、微弱陣痛で分娩進行が停滞したため子宮収縮薬の点滴が始まりました。そこでAさんが「お腹の下のほうが少し痛くなってきた」と訴えています。バイタルサインと胎児心拍に異常はありません。つまり、緊急の異常を示す客観的所見は今のところなく、判断材料は本人の主観的な訴えだけです。

無痛分娩中に痛みが戻る理由

分娩第1期の痛みは、子宮収縮と子宮頸管の開大による内臓痛です。主にT10〜L1の脊髄分節を通って伝わります。分娩第2期には、児頭の下降による産道・会陰の伸展痛がS2〜S4（陰部神経）を介して加わります。硬膜外麻酔はこれらの分節をブロックして痛みを和らげますが、次のような理由で痛みが戻ることがあります。

• 子宮収縮薬や分娩進行で陣痛が強くなり、今の投与量では鎮痛が追いつかない
• カテーテルの位置がずれた、または片側だけ効いている（片効き）
• 薬液の量・濃度が足りない、ブロックの範囲（高さ）が足りない
• まれに、過強陣痛、常位胎盤早期剝離、子宮破裂など、痛みを伴う異常が起きている

Aさんの訴えは子宮収縮薬の開始後なので、陣痛が強まったことによる痛みの可能性が高いと考えられます。ただし、それを確かめるにも、麻酔の追加が必要かを判断するにも、まず痛みの程度を把握しなければなりません。

痛みスケールで評価する意味

痛みは主観的な体験です。そこで次のような尺度で数量化します。

• NRS：0〜10の数値で答えてもらう
• VAS：線上に印をつけてもらう
• フェイススケール：表情の絵から選んでもらう

数量化すると、麻酔科医・産科医と共通の言葉で情報を共有できます。追加投与の前後や時間経過による変化も比較できます。

強さとあわせて、次の点も確認します。

• 痛みの部位、左右差、性質
• 陣痛発作と同期しているか（間欠的か、持続的か）
• 冷感テストなどで確かめる麻酔の効いている範囲
• 分娩監視装置で見る陣痛の頻度と強さ、胎児心拍
• 分娩の進行状況

陣痛に一致した痛みが強まっていれば、麻酔の追加投与を医師に相談します。陣痛間欠期にも続く痛みや、子宮の硬さ・性器出血・胎児心拍の変化を伴う場合は、異常を疑って速やかに報告します。

無痛分娩は、「痛みを和らげたい」という本人の希望に応えるケアです。訴えを受け止めて評価することは、安全の確保であると同時に、本人の意思を尊重する援助でもあります。

選択肢の確認

1．Aさんの痛みの程度を痛みスケールで評価する。：正答。痛みの強さを数量化することが、麻酔の追加が必要か、陣痛の強まりによるものか、異常の徴候かを判断する前提になります。部位や陣痛との関係もあわせて観察し、医師と情報を共有します。

2．子宮収縮薬の効果なので様子をみるよう伝える。：陣痛の強まりが原因の可能性はありますが、評価をせずに原因を決めつけ、経過観察を指示する対応です。無痛分娩を希望するAさんの訴えに応えられません。また、麻酔効果の低下や過強陣痛などの異常を見落とすおそれがあるため、不適切です。

3．子宮収縮薬の中止を医師に相談する。：子宮収縮薬の減量・中止を検討するのは、過強陣痛や頻回の陣痛、胎児心拍数の異常がみられた場合です。Aさんは母体・胎児ともに異常所見がありません。分娩停滞の治療として始めたばかりの薬を、痛みの訴えだけで止める根拠はありません。痛みへの対応は、まず評価と鎮痛の調整です。

4．Aさんの体位を四つん這いにする。：四つん這いは、後方後頭位などの回旋異常の是正や、腰痛の緩和を期待して用いることがある体位です。しかしAさんには回旋異常を示す情報がありません。さらに硬膜外麻酔中は下肢の運動・感覚が低下していることがあり、点滴や分娩監視装置も装着しているため、転倒・転落の危険を伴います。痛みの評価より先に行う対応ではありません。

覚えるポイント

• 硬膜外麻酔中に痛みの訴えがあれば、まず痛みスケール（NRS、VAS、フェイススケール）で強さを評価します。あわせて部位、左右差、陣痛との同期、ブロックの範囲を確認します。
• 分娩痛の伝達経路：第1期の子宮収縮・頸管開大の痛みはT10〜L1、第2期の産道・会陰の痛みはS2〜S4（陰部神経）です。
• 無痛分娩中に痛みが戻る原因は、陣痛の増強・分娩進行、カテーテルのずれ、片効き、薬液不足、そして異常（過強陣痛、常位胎盤早期剝離、子宮破裂）です。
• 子宮収縮薬の中止・減量を考えるのは、過強陣痛・頻回陣痛や胎児心拍数異常があるときです。痛みの訴えだけでは中止の理由になりません。
• 硬膜外麻酔の主な副作用：低血圧（交感神経遮断による）、下肢の運動・感覚低下、尿閉、母体発熱、局所麻酔薬中毒、全脊髄くも膜下麻酔（高位ブロック）。