106AM046｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

3．陣痛発作時は深呼吸を続けてもらう。

この問題のポイント

子宮口全開大を迎えた分娩第2期のはじめに、努責をいつ始めるかを判断する問題です。「子宮口全開大・Station ＋3」だけで努責を始めると決めてはいけません。「陰裂や肛門の哆開はない」「陣痛発作時は深呼吸で乗りきっている」という所見に注目します。さらに、一過性徐脈が出始めた状況で、閉声門の努責が胎児にどう影響するかを考えられるかが鍵です。

解説

経過の整理

• 入院時（陣痛発来から2時間）：子宮口3 cm、Station －3、矢状縫合は横径に一致、未破水です。児頭は矢状縫合を骨盤入口の横径に合わせた状態で、まだ高い位置にあります。分娩第1期の早い時期にあたります。
• 陣痛開始から14時間（翌日の午前3時ごろ）：陣痛間欠2分・発作50秒で、有効な陣痛です。子宮口が全開大しており、分娩第2期に入っています。小泉門が先進しているので、児頭は屈曲しています（第1回旋）。矢状縫合が縦径に一致しているので、内回旋（第2回旋）も進んでいます。Station ＋3は坐骨棘間線より3 cm下で、児頭は骨盤底の近くまで下降しています。初産婦の遷延分娩（分娩開始から30時間を経過しても児娩出に至らないもの）には当たらず、経過は順調です。
• 会陰所見：陰裂や肛門の哆開がありません。児頭はまだ会陰を押し広げる段階に達していません。
• 産婦の様子：「おしりが押される感じ」は、児頭が骨盤底や直腸を圧迫し始めた感覚です。ただし、いきまずにはいられないほどの強い努責感ではなく、深呼吸で対処できています。
• 胎児心拍：入院時の基線は145 bpmで、正常範囲（110〜160 bpm）でした。現在は子宮収縮に伴って、最下点90〜100 bpmの一過性徐脈が出始めています。

努責を始める目安

子宮口全開大は、努責を始めてよいための必要条件ですが、それだけでは十分ではありません。正常な経過では、次の3つがそろうことが目安です。

• 子宮口が全開大している（全開大前の努責は頸管の浮腫や裂傷の原因になる）
• 児頭が十分に下降して骨盤底を圧迫し、会陰の膨隆や肛門・陰裂の哆開が現れている
• 産婦に自然な努責感（いきみたい感覚）が生じている

本例では、2つ目と3つ目がまだそろっていません。有効な陣痛があれば、努責をしなくても児頭の下降は進みます。早い時期からいきませると、すでに14時間の陣痛を経たAさんの疲労を強めます。また、会陰や腟壁などの軟産道が十分に伸展しないうちに負荷をかけることになります。

一過性徐脈の見方

最下点90〜100 bpmは、高度変動一過性徐脈の基準に達しません。基準は、最下点70 bpm未満で30秒以上持続、または最下点70 bpm以上80 bpm未満で60秒以上持続です。この徐脈は子宮収縮に伴って出現し、児頭が骨盤底の近くまで下降した時期と重なっています。そのため、児頭圧迫による迷走神経反射（早発一過性徐脈）や、臍帯圧迫による軽度の変動一過性徐脈として説明できる範囲です。示されている情報からは、ただちに急速遂娩を要する所見とはいえません。

ただし、陣痛開始から14時間の時点の基線や基線細変動は、問題文に示されていません。分娩監視装置による連続監視を続けて、次の点を確認していきます。

• 基線と基線細変動
• 徐脈の最下点と子宮収縮の頂点との時間関係
• 徐脈からの回復の様子

胎児の余力を損なう対応は避けるべき状況です。

呼吸と努責が胎児に与える影響

Valsalva法のように息を止めて声門を閉じ、長くいきむと、胸腔内圧が上がります。その結果、静脈還流と心拍出量が減り、子宮胎盤血流が低下します。息こらえの間は、母体の酸素化も落ちます。陣痛発作時に深呼吸を続ければ、リラックスと酸素化を保てます。母体の体力温存と、胎児への酸素供給の両面で有利です。

臨床では、深呼吸を支えながら経過をみます。会陰の膨隆や哆開、努責感の高まりが現れた時点で、産婦の感覚に合わせた努責へ移行します。「全開大したからいきませる」のではなく、会陰所見・産婦の感覚・胎児心拍を合わせて判断することが、助産師の役割です。

選択肢の確認

1．急速遂娩を開始する。：急速遂娩（吸引分娩・鉗子分娩・帝王切開）は、胎児機能不全や分娩停止などで児を早く娩出させる必要があるときに、医師が判断して行う処置です。本例は入院時の基線が145 bpmと正常で、現在の一過性徐脈も最下点90〜100 bpmと高度の基準に達しない程度です。児頭の下降に伴う変化として説明できます。陣痛は有効で分娩も順調に進んでおり、示されている所見からは、現時点で適応はありません。また、保健師助産師看護師法第38条は、助産師が妊産婦や胎児などに異常を認めたときは、医師の診療を求めさせなければならないと定めています。臨時応急の手当を除き、自ら処置をしてはなりません。したがって、助産師が自ら急速遂娩を始めることはできません。徐脈が深くなる、回復が遅れる、基線細変動が減少するといった変化があれば、速やかに医師へ報告します。

2．短息呼吸に切り替える。：短息呼吸（「ハッハッ」と浅く短く繰り返す呼吸）は、腹圧がかからないようにして努責を抑えたい場面で用いる呼吸法です。代表的な場面は2つあります。1つは、児頭の発露から娩出にかけて娩出速度を調整し、会陰裂傷を防ぐときです。もう1つは、子宮口全開大前に強い努責感が出て、いきみを逃がすときです。Aさんは深呼吸で陣痛を乗りきれており、努責を止める必要がある時期でもないため、切り替える理由がありません。浅く速い呼吸を長く続けると、過換気になりやすい点にも注意が必要です。

3．陣痛発作時は深呼吸を続けてもらう。：正答。子宮口は全開大し、児頭も骨盤底の近くまで下降しています。しかし、陰裂や肛門の哆開はまだなく、Aさんは深呼吸で陣痛に対処できています。陣痛の力で児頭の下降は進みます。深呼吸でリラックスと酸素化を保ち、体力を温存しながら、会陰の変化と自然な努責感の高まりを待つのが適切です。一過性徐脈が出始めた状況で、子宮胎盤血流と母体の酸素化を保つうえでも理にかなっています。

4．Valsalva〈バルサルバ〉法で努責を誘導する。：Valsalva法は、深く吸った息を止めて声門を閉じ、長くいきむ方法です。胸腔内圧の上昇で静脈還流と心拍出量が減り、子宮胎盤血流が低下します。息こらえで母体の酸素化も落ちるため、胎児の低酸素を招きやすくなります。すでに一過性徐脈が出ているAさんの児では、徐脈の増悪につながるおそれがあります。さらに、哆開がなく努責感も強くない段階で指示的にいきませると、母体の疲労を早めます。軟産道が十分に伸展しないうちに負荷をかけることにもなります。努責の時期が来たあとも、産婦自身の努責感に合わせ、声門を開いたまま息を吐きながらいきむ方法が望ましいとされています。

覚えるポイント

• 努責開始の目安は「子宮口全開大＋児頭の十分な下降（会陰の膨隆、肛門・陰裂の哆開）＋産婦の自然な努責感」です。全開大だけで努責を促しません。
• 呼吸法の使い分け：深呼吸は陣痛発作時のリラックスと酸素化に用います。短息呼吸は努責を抑えたい場面（発露〜児頭娩出時、全開大前のいきみ逃し）に用います。努責は条件がそろってから始めます。
• Valsalva法（閉声門・長い息こらえ）は、胸腔内圧上昇→静脈還流低下→子宮胎盤血流低下の流れで胎児に不利です。自然な努責感に合わせた開放声門での努責が基本です。
• 胎児心拍数基線の正常は110〜160 bpmです。高度変動一過性徐脈は「最下点70 bpm未満で30秒以上」または「最下点70 bpm以上80 bpm未満で60秒以上」です。これに当たらない変動一過性徐脈は軽度に分類されます。
• 一過性徐脈の型と主な原因：早発は児頭圧迫による迷走神経反射で、子宮収縮と同期して緩やかに下降・回復します。遅発は子宮胎盤循環不全で、収縮より遅れて緩やかに下降・回復します。変動は主に臍帯圧迫で、急速に下降し、形や深さが収縮ごとに変わりやすいのが特徴です。
• 急速遂娩の判断と実施は医師が行います。助産師は異常を認めたら医師の診療を求めさせます（保健師助産師看護師法第38条）。遷延分娩は、分娩開始から初産婦で30時間、経産婦で15時間を経過しても児娩出に至らないものです。