105PM048｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

4．低体温

この問題のポイント

在胎27週で出生した体重1,051 gの早産児について、生後1時間時点のバイタルサインと排泄の情報を新生児の基準に照らして評価する問題です。判断の鍵は、直腸温35.8 ℃が新生児の正常範囲（36.5〜37.5 ℃）を下回っていることです。また、生後1時間の時点では、排尿や排便がまだないことを異常と判断できない点にも注意が必要です。

解説

事例の整理

• 母体：42歳の初産婦です。妊娠27週0日に自宅で突然破水しており、37週未満で陣痛発来前に起きた破水と考えられます。入院翌日に高度遅発一過性徐脈が出現し、緊急帝王切開となりました。遅発一過性徐脈は、子宮胎盤循環不全による胎児の低酸素状態を示唆する所見です。
• 児の分類：在胎27週1日で出生しており、在胎28週未満の超早産児です。出生体重1,051 gは1,500 g未満なので極低出生体重児に当たります。1,000 g未満ではないため、超低出生体重児には当たりません。
• 出生時の状態：アプガースコアは1分後3点（重症仮死）で、5分後には7点まで改善しています。手術室で気管挿管を伴う蘇生を受け、NICUで人工呼吸器管理中です。
• 羊水混濁がないことから、子宮内での胎便排泄はなかったと判断でき、胎便吸引症候群を考える状況ではありません。

生後1時間のバイタルサインを基準と照らし合わせる

• 体温（直腸温）35.8 ℃：新生児の中枢温の正常範囲は36.5〜37.5 ℃です。WHOの分類では、36.0〜36.4 ℃が寒冷ストレス（軽度低体温）、32.0〜35.9 ℃が中等度低体温、32.0 ℃未満が重度低体温とされ、35.8 ℃は中等度低体温に当たります。
• 呼吸数50/分：基準の40〜60/分の範囲内です。人工呼吸器管理中のため、設定回数の影響も受けます。
• 心拍数140/分：基準のおおむね120〜160/分の範囲内です。
• 血圧40/28 mmHg：早産児の血圧は在胎週数が短いほど低くなります。平均血圧は（40＋28×2）÷3＝32 mmHgです。臨床で使われる「平均血圧（mmHg）が在胎週数以上」という目安では27 mmHg以上となり、これを満たしています。
• SpO2 92%：早産児では、高濃度酸素による未熟児網膜症や肺障害を避けるため、SpO2を100%近くまで上げず、90%前後から90%台半ばを目安に管理するのが一般的です。92%は許容範囲です。
• 排尿・排便なし：初回排尿、初回胎便はいずれも生後24時間以内にみられるのが一般的です。生後1時間では、まだ評価する時期に至っていません。

以上から、明確に基準を外れている項目は体温だけです。

早産児が低体温になりやすい理由

新生児はふるえによる熱産生ができません。そのため、褐色脂肪組織の代謝による非ふるえ熱産生に頼っています。ところが褐色脂肪組織や皮下脂肪は妊娠後期に蓄積するので、在胎27週の児ではまだ乏しい状態です。さらに早産児には次の特徴があります。

• 体重あたりの体表面積が大きい
• 角質層が未熟で皮膚が薄く、経皮的な水分喪失（蒸散）が多い
• 筋緊張が弱く四肢を伸ばした姿勢になりやすい

これらの理由で、熱を失いやすく作りにくいのです。この児は手術室で出生し、挿管を含む蘇生処置の間、体が外気にさらされました。熱喪失の4経路である輻射・対流・伝導・蒸散のすべてが起こりやすい状況だったといえます。

低体温がもたらす影響と看護

寒冷刺激を受けると、ノルアドレナリンの分泌により褐色脂肪の代謝が亢進します。その結果、酸素消費量とブドウ糖消費量が増え、低酸素血症、低血糖、代謝性アシドーシスを招きます。アシドーシスや低酸素は肺血管を収縮させるため、呼吸状態がさらに悪化するという悪循環に陥ります。早産児では、入院時の低体温が死亡や合併症の増加と関連することが知られています。

実践では次のような対応をとります。

• 出生前から分娩室・手術室の室温を上げ、リネンや器材を予温しておきます。
• 在胎32週未満の早産児では、出生直後にポリエチレンのラップや袋で体を包み、帽子をかぶせます。
• NICUでは閉鎖式保育器で加温・加湿を行い、酸素消費量が最小となる中性温度環境を保ちます。
• 処置をまとめて行い、保育器の開放時間を短くします。
• 体温を持続的にモニタリングし、復温の経過を確認します。

選択肢の確認

1．頻脈：心拍数140/分は、新生児の基準とされるおおむね120〜160/分のほぼ中央にあり、心拍数の異常な増加とは評価しません。問題になるのは160/分を超える状態が続く場合で、その際は発熱、脱水、貧血、疼痛、低酸素などの原因を検索します。成人の基準（100/分超）で考えると誤って異常と判断しやすいため、必ず新生児の基準で判断します。

2．乏尿：新生児の尿量減少は、一定時間の尿量を測定したうえで、1 mL/kg/時未満などを目安に判断するものです。初回排尿は生後24時間以内にみられるのが一般的であり、生後1時間で排尿がないことは異常ではありません。生後24時間を過ぎても排尿がない場合や、測定した尿量が少ない場合には、脱水、循環不全、腎・尿路の異常などを考えます。

3．多呼吸：呼吸数50/分は、新生児の基準である40〜60/分の範囲内にあります。呼吸数の増加と判断するのは60/分を超える場合です。その際は、呻吟、陥没呼吸、鼻翼呼吸、チアノーゼとあわせて呼吸障害の徴候として評価します。なお、この児は人工呼吸器管理中であり、呼吸数は設定回数の影響も受けます。

4．低体温：正答。直腸温35.8 ℃は、新生児の中枢温の正常範囲36.5〜37.5 ℃を下回っており、WHOの分類では中等度（32.0〜35.9 ℃）に当たります。背景には、極低出生体重の超早産児であることと、手術室で挿管を含む蘇生を受けて外気にさらされたことがあります。酸素消費量の増加、低血糖、代謝性アシドーシス、肺血管収縮による呼吸状態の悪化を招くため、保育器の温度・湿度の調整などで速やかに是正すべき状態です。

5．イレウス：腸閉塞は、腹部膨満、胆汁性嘔吐、腸蠕動音の減弱や消失、腹部X線での腸管拡張などの所見から判断します。排便がないことだけでは判断しません。初回胎便は生後24時間以内にみられるのが一般的で、早産児ではさらに遅れることも多いため、生後1時間で排便がないのは当然の範囲です。胎便排泄の遅れが続き、腹部症状を伴う場合には、胎便栓症候群やヒルシュスプルング病などを考えます。

覚えるポイント

• 新生児のバイタルサインの基準は、心拍数おおむね120〜160/分、呼吸数40〜60/分（60/分超で多呼吸）、直腸温36.5〜37.5 ℃です。成人の基準で判断しないことが大切です。
• 新生児の低体温のWHO分類は、36.0〜36.4 ℃が寒冷ストレス（軽度）、32.0〜35.9 ℃が中等度、32.0 ℃未満が重度です。
• 早産児が冷えやすい理由は、体重あたりの体表面積が大きいこと、皮膚が未熟で蒸散が多いこと、皮下脂肪と褐色脂肪組織が少ないこと、ふるえ熱産生ができないことです。熱喪失の経路は輻射・対流・伝導・蒸散の4つです。
• 低体温は、酸素消費量の増加、低血糖、代謝性アシドーシス、肺血管収縮という悪循環を招きます。予防の柱は、予温、ラップ、保育器での加温・加湿、処置の集約です。
• 初回排尿・初回胎便は生後24時間以内が目安で、早産児の胎便は遅れやすいです。出生直後に排泄がないことだけで尿量減少や腸閉塞とは判断しません。
• 出生体重の分類は、低出生体重児が2,500 g未満、極低出生体重児が1,500 g未満、超低出生体重児が1,000 g未満です。在胎28週未満は超早産児です。アプガースコアは7点以上が正常、4〜6点が軽症仮死、3点以下が重症仮死です。