105PM050｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

5．股関節を屈曲させる。

この問題のポイント

在胎27週で生まれた極低出生体重児（日齢14、修正29週1日）の腹臥位の図を見て、ポジショニングで直すべき部位を判断する問題です。早産児は屈筋の緊張が弱いため、支えがないと四肢や体幹が伸びた姿勢になります。そのため、屈曲・正中・囲い込みの3点で姿勢を整えるのが基本です。図では上肢は曲がって手が口元にあり、頭部も頭枕で支えられています。一方、下肢は足側へ伸びて股関節が伸展しており、直すべきなのはこの下肢です。

解説

事例と図から読み取れること

児は破水・入院の翌日（在胎27週1日）に生まれました。出生体重は1,051 gなので、1,500 g未満の極低出生体重児にあたります。日齢14の現在は修正29週1日です。出生時は人工呼吸器管理でしたが、今は保育器内で経鼻ハイフローセラピーを受けています。吸入酸素濃度21%は空気と同じ濃度なので、酸素は追加されていません。呼吸が落ち着いてきたこの時期は、ディベロップメンタルケアが看護の重要な柱になります。これは、光や音の調整、ポジショニング、やさしい触れ方、家族の参加などで児のストレスを減らし、発達を支えるケアです。

図の児は腹臥位です。

• 頭部は濃い灰色の頭枕に乗り、顔を横に向けています。鼻のあたりから上へチューブが伸びています。
• 手前の上肢は肘を曲げ、手が口元に置かれています。
• 体幹は明るい灰色のマットに支えられ、頭部とほぼ同じ高さにあります。
• 下肢は殿部から足側へマットの上に伸ばされ、膝が腹部の下に入っていません。つまり股関節が伸展しています。
• 体の周りを囲むロールなどは描かれていません。

「少し落ち着かない様子で体動が見られる」のは、姿勢が安定せず、体を預ける境界もないことによるストレスのサインと考えられます。

早産児の姿勢とポジショニングの原則

子宮内の胎児は、羊水の浮力を受けながら子宮壁に囲まれ、自然に四肢と体幹を曲げた姿勢をとっています。屈筋の緊張は在胎週数が進むにつれて強まり、正期産児は四肢を屈曲させた姿勢をとります。これに対し修正29週の児は筋緊張が低く、重力に逆らって屈曲位を保てません。置かれたままにすると四肢が伸びて外へ開き、体幹も伸びて、支持面に平たく広がった姿勢になります。この状態が続くと、次のような問題につながります。

• 肩甲帯が後退して肩が外転・外旋し、手を体の正中や口へ運ぶ動きが育ちにくくなります。
• 股関節の外転・外旋が固定した蛙様肢位となり、その後の寝返り・座位・歩行などの運動発達に影響することがあります。
• 頸部や体幹の過伸展（反り返り）が習慣になります。
• 頭蓋骨が軟らかいため、横向きの頭位が続くと、頭が前後に長く左右に扁平な形（長頭）になります。

不安定な姿勢はそれ自体がストレスとなり、エネルギー消費を増やし、睡眠や呼吸・循環の安定を妨げます。そこでポジショニングでは、子宮内に近い姿勢を再現します。

• 屈曲：体幹を軽く丸めて骨盤を後傾させ、上肢と下肢を曲げます。
• 正中：肩を前に出して手を顔や口の近くに置きます。頸部が反りすぎたり曲がりすぎたりしないよう、頭部と体幹の位置をそろえます。
• 囲い込み（ネスティング）：ロールやタオルで体の周りに境界をつくり、足底や背中が触れる支えを与えます。

腹臥位での整え方は次のとおりです。

• 顔を左右どちらかに向けて気道を確保し、頭枕で頭部を体幹と同じ高さに支えます。
• 胸の下を薄いマットやロールで支えると肩が前に出やすくなり、上肢が曲がって手が口元に届きます。
• 下肢は膝を腹部の下へ引き寄せて股関節と膝関節を曲げます。膝が外へ開きすぎないよう、脚の外側や足底をロールで支えます。

腹臥位は酸素化や睡眠が安定しやすく、屈曲姿勢もとらせやすい体位です。一方で乳幼児突然死症候群（SIDS）の危険因子でもあります。そのためNICUでは呼吸・心拍・SpO2をモニターで監視しながら行い、退院に向けて仰臥位で眠れるように移行していきます。なお仰臥位では、頭部を正中に保ちます。肩が後ろに引かれないようロールで支え、手を胸の前に寄せます。

この場面で行う対応

図の頭部と上肢は原則どおり整っており、崩れているのは下肢です。股関節と膝関節を曲げて膝を腹部の下に収め、脚の周りをロールで囲みます。すると骨盤が後傾して体幹も軽く丸まり、足底が境界に触れて、児は落ち着きやすくなります。

姿勢を直すときは、四肢を体幹に寄せてまとめるように両手で包み込み、ゆっくり動かします。次の点も確認します。

• 経鼻カニューレ、栄養チューブ、輸液ラインが引っ張られたり折れたりしていないか
• 鼻や皮膚が圧迫されていないか
• 整えた後の呼吸・心拍・SpO2、表情や体動

落ち着かない原因は姿勢だけとは限らないので、おむつの汚れ、空腹、体温、光や音の刺激もあわせて確認します。ポジショニングの意味を両親に伝え、面会時に手で包み込むように触れる関わりにつなげることも、親子関係づくりを支える支援になります。

選択肢の確認

1．頭枕を取り除く。：頭枕は、横に向けた頭部を体幹と同じ高さに支えて頸部に無理な角度がかからないようにするものです。また、頭部にかかる圧を分散して、長頭などの頭部変形や皮膚の損傷を防ぎます。図の頭部はすでに頭枕で適切に支えられており、外すと頭部だけが低くなって姿勢がかえって崩れるため、行うべき対応ではありません。家庭での乳児の睡眠では、窒息予防のために顔の周りに柔らかい寝具などを置かないよう指導します。しかし、モニターで監視されたNICUで姿勢を保つために使う頭枕とは、目的も状況も異なります。

2．顔面を中間位に向ける。：腹臥位で顔を真下（中間位）に向けると、鼻と口が頭枕に押し当てられて気道がふさがります。さらに鼻に装着したハイフローのカニューレも圧迫され、呼吸補助の妨げや鼻の皮膚損傷につながります。腹臥位では顔を左右どちらかに向け、その向きを定期的に交代させるのが原則です。頭部を正中に保つのは仰臥位での考え方です（脳室内出血が起こりやすい生後早期に、予防の一環として行われることもあります）。これを腹臥位にそのまま当てはめることはできません。

3．上肢を上方に伸展させる。：図の上肢は肘が曲がって手が口元にあり、望ましい位置です。この位置なら、手を口に運んで自分で落ち着く（自己鎮静）ことができます。上肢を頭の上へ伸ばすと、肩甲帯が後退して肩が外転・外旋した姿勢になります。これは早産児が陥りやすい不良姿勢であり、手も口元から離れて自己鎮静の手段を失うため、不適切です。上肢は曲げて肩を前に出し、手を顔や体の正中に近づけるのが目標です。

4．体幹を伸展させる。：早産児のポジショニングでは、体幹を軽く丸めて骨盤を後傾させた屈曲位を目指します。体幹の伸展（反り返り）は、筋緊張の低い早産児が重力に任せて陥りやすい姿勢です。四肢の伸展と並ぶストレスのサインでもあります。伸展位が続くと肩甲帯の後退や頸部の過伸展も定着しやすいため、伸ばす方向に整えるのは目標と逆です。

5．股関節を屈曲させる。：正答。図では下肢が殿部から足側へ伸ばされ、膝が腹部の下に入っていないため、股関節が伸展しています。膝を腹部の下へ引き寄せて股関節と膝関節を曲げ、膝が外へ開きすぎないよう脚の外側や足底をロールで支えます。そうすると骨盤が後傾して体幹も軽く丸まり、子宮内に近い姿勢になります。境界に包まれた安心感で落ち着きや睡眠が得られ、エネルギー消費も抑えられます。股関節の外転・外旋が固定する蛙様肢位の予防にもなります。

覚えるポイント

• 早産児のポジショニングは「屈曲・正中・囲い込み（ネスティング）」です。目標は、体幹を軽く丸め、肩を前に出し、手は口元、股関節・膝関節は屈曲、足底は境界に触れる姿勢です。
• 早産児は屈筋の緊張が弱く、支えがないと四肢が伸展・外転し、体幹も伸展します。放置すると肩甲帯の後退、蛙様肢位（股関節の外転・外旋）、長頭などにつながります。
• 腹臥位では顔を横に向けて気道を確保し、向きは左右交互に替えます。頭枕で頭と体幹の高さをそろえ、膝は腹部の下に収めます。
• 腹臥位はSIDSの危険因子なので、NICUではモニター監視下で行い、退院前に仰臥位へ移行します。家庭では1歳になるまで仰向けに寝かせます。
• ストレスサインと自己鎮静行動を見分けて観察します。ストレスサインは四肢の伸展、指を広げる、反り返り、しゃっくり・あくび、皮膚色や呼吸・心拍・SpO2の変動です。自己鎮静行動は手を口へ運ぶ、指しゃぶり、手を握る、足を踏ん張るなどです。
• 出生体重2,500 g未満が低出生体重児、1,500 g未満が極低出生体重児、1,000 g未満が超低出生体重児です。修正週数は、出生時の在胎週数に生後の日数を足して求めます（この児は在胎27週1日で生まれ、日齢14で修正29週1日）。