105AM046｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

2．「便の排泄を促します」
5．「オムツで性腺を保護します」

この問題のポイント

光線療法を受ける新生児について、母親への説明として正しい内容を選ぶ問題です。光線療法は、ビリルビンを排泄されやすい形に変えて体外へ出す治療です。この原理から、「便を出す」ことと「水分と栄養を減らさない」ことが導けます。さらに、光から守る部位である眼（網膜）と性腺を覆うことを押さえておけば解けます。

解説

事例の整理

児は妊娠40週3日、3,800gで吸引分娩により出生した男児で、出生時に蘇生を必要としました。日齢2で血清ビリルビン値が16.5mg/dLとなり、光線療法が始まっています。成熟児の生理的黄疸は、通常は日齢2〜3頃に出て日齢4〜5頃にピークを迎えます。日齢2でこの値に達しているのは、日齢・出生体重（在胎週数）別の治療基準（井村・村田の基準や神戸大学の基準など）に照らして治療が必要な高ビリルビン血症です。

事例には、黄疸を強めうる背景もあります。

• 吸引分娩では頭血腫や帽状腱膜下血腫を生じることがあり、血腫の赤血球が分解されるとビリルビンの産生が増えます。
• 出生時の仮死やアシドーシスは、ビリルビンが脳へ移行しやすくなる危険因子として扱われます。

新生児がビリルビンをためやすい理由

• 赤血球が多く寿命が短いため、ビリルビンの産生量が多い
• 肝臓のグルクロン酸抱合酵素の活性が未熟で、非抱合型（間接）ビリルビンを抱合型に変える力が弱い
• 腸内細菌が少なく、腸管のβ-グルクロニダーゼが抱合型を非抱合型に戻すため、腸から再吸収される腸肝循環が盛ん（胎便の排泄が遅れるとさらに増える）

非抱合型ビリルビンが過剰になると、アルブミンと結合していない遊離ビリルビンが血液脳関門を通過します。これが大脳基底核などに沈着すると核黄疸（ビリルビン脳症）となり、アテトーゼ型脳性麻痺や聴覚障害が残ることがあります。光線療法の目的は、この核黄疸を防ぐことです。

光線療法の原理

ビリルビンがよく吸収する青〜緑色の光（特に460〜490nm付近の青色光が有効）を皮膚に当てます。すると、皮膚や皮下の毛細血管にある非抱合型ビリルビンが、ルミルビンなどの光異性体に変わります。光異性体は水に溶けやすく、肝臓で抱合されなくても胆汁や尿へ排泄されます。

ただし、胆汁から腸管へ出た光異性体の一部は、腸の中で元のビリルビンに戻って再吸収されることがあります。そのため、便を腸にためずに出すことが治療効果に直結します。

光線療法中の看護

• 照射面積の確保：おむつ以外の衣類を外し、体位変換を行って広く照射します。
• 眼の保護：アイマスクで網膜を保護します。ずれて鼻をふさいでいないかを観察し、授乳時は外して目を合わせます。
• 性腺の保護：おむつで覆います。
• 体温・水分の管理：照射で不感蒸泄が増え、緑色がかった水様便で水分も失われます。体温、体重、尿量、哺乳量を観察し、脱水を防ぎます。
• 皮膚の管理：便の回数が増えるため、殿部の清潔を保ちます。皮膚にオイルやローションは塗りません。
• 治療効果の評価：照射中は皮膚が退色するため、皮膚の色や経皮ビリルビン測定では正確に評価できません。血清ビリルビン値で評価します。なお、直接（抱合型）ビリルビンが高い児に照射すると、皮膚が灰褐色になるブロンズベビー症候群を起こすことがあります。

照射中は母子が離れがちになり、母親はアイマスクをつけた児の姿に不安を感じやすくなります。治療の目的と、授乳は続けられることを分かりやすく伝え、授乳時は照射を一時中断して抱いて授乳できるよう支援します。

選択肢の確認

1．「沐浴を控えます」：光線療法そのものは沐浴の禁忌ではありません。全身状態が安定していれば、照射を一時中断して沐浴や清拭を行い、清潔を保てます。光線療法中は便の回数が増えて殿部が汚れやすいため、皮膚の清潔の重要性はむしろ高まります。照射時間を確保するために清拭で代える施設もありますが、光線療法だから一律に沐浴をやめる、と説明する内容ではありません。「皮膚にオイルやローションを塗らない」という注意と混同しないようにしましょう。

2．「便の排泄を促します」：正答。光異性体の多くは胆汁を通じて腸管へ出ます。便が腸にとどまると、一部が元のビリルビンに戻って再吸収され（腸肝循環）、治療効果が下がります。十分な授乳で腸蠕動と排便を促し、排便の回数と性状を観察します。光線療法中の緑色がかった水様便は治療に伴う変化であることも伝えると、母親の不安の軽減につながります。

3．「水分摂取を制限します」：光線療法中は、照射による不感蒸泄の増加に加えて、便が緩くなることで水分の喪失も増えます。そのため、必要な水分量はむしろ増えます。水分を制限して脱水になると、尿や便が減ってビリルビンの排泄が妨げられ、黄疸が悪化します。体重減少、尿量、皮膚の張り、大泉門の陥没などを観察し、授乳の回数を保ちます。不足する場合は、医師の指示で補液を行います。

4．「母乳の摂取を制限します」：母乳は栄養と水分の供給源です。授乳は胃結腸反射を通じて排便も促すため、光線療法中も継続します。日齢2の早い時期の黄疸では、哺乳量の不足がかえって黄疸を強める要因になるため、頻回の授乳が勧められます。生後2週以降も続く遷延性黄疸の原因となる母乳性黄疸と混同しやすいですが、その場合でも多くは母乳を中止せずに経過をみます。授乳の時間は、母子の愛着形成の機会にもなります。

5．「オムツで性腺を保護します」：正答。光線が性腺に与える影響は十分に明らかではありませんが、予防的な配慮として、性腺をおむつで覆って照射するのが標準的な看護です。照射面積を広く確保するため、おむつは小さく折るなどして、覆う範囲は性腺を中心とした最小限にとどめます。本児は男児なので、陰嚢が確実に覆われているかを確認します。眼はアイマスクで網膜を保護し、眼と性腺の2か所を覆うことをセットで覚えましょう。

覚えるポイント

• 光線療法の原理：青〜緑色の光で非抱合型ビリルビンを水溶性の光異性体に変え、抱合を経ずに胆汁や尿へ排泄させます。
• 覆うのは眼（アイマスクで網膜を保護）と性腺（おむつで保護）の2か所だけです。それ以外は露出させ、体位変換で照射面積を広げます。
• 水分と授乳は減らしません。不感蒸泄の増加と下痢で水分が失われるため、体重・尿量・体温で脱水を観察し、授乳は継続します。
• 便を出して腸肝循環による再吸収を防ぎます。緑色の水様便は治療に伴う変化です。
• 治療効果は血清ビリルビン値で評価します。照射中は皮膚色も経皮ビリルビン測定も当てになりません。皮膚にオイル類は塗りません。
• 新生児が黄疸を起こしやすい理由は、多血で赤血球寿命が短いこと、抱合能が未熟なこと、腸肝循環が盛んなことです。頭血腫などの血腫、仮死、哺乳不足は増悪因子です。治療の目的は核黄疸（アテトーゼ型脳性麻痺、聴覚障害）の予防です。