106AM048｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

3．吸啜反射

この問題のポイント

新生児低酸素性虚血性脳症（HIE）に対する低体温療法の適応基準を問う問題です。適応は「在胎36週以上・生後6時間以内」を前提に、周産期に低酸素虚血があった証拠（基準A）と、中等症以上の脳症を示す神経学的所見（基準B）を順に確認して決めます。吸啜の低下・消失は基準Bの評価項目の一つであり、生後2時間の時点で確認すべき情報です。

解説

問題文の手がかり

• 妊娠37週2日の出生であり、在胎36週以上という前提を満たします。
• 遷延性徐脈による緊急帝王切開と、出生時の無呼吸・筋緊張低下は、急性の低酸素虚血を強く疑わせます。羊水混濁がないため胎便吸引症候群は考えにくく、低酸素虚血そのものが問題の中心です。
• 心拍数40/分でバッグマスク換気を始め、有効な換気でも心拍が上がらず胸骨圧迫を行い、最終的に気管挿管のままNICUへ入院しています。長時間の本格的な蘇生を要した経過であり、基準Aに該当すると考えられます。
• 生後2時間は、治療開始の期限である生後6時間以内に脳症の程度を評価し、適応を決める時期です。

低体温療法の考え方

HIEでは、低酸素虚血の直後だけでなく、数時間から数日かけて神経細胞死が進む二次性エネルギー不全が起こります。低体温療法は脳温を下げて代謝を抑え、この二次的な障害を軽減する治療です。中等症以上のHIEで、死亡や重い神経学的後遺症を減らす効果が示されています。治療が効果を発揮できる時間が限られるため、生後6時間以内に開始する必要があります。全身冷却では深部温を33.5℃前後に保って72時間続け、その後ゆっくり復温します。

適応基準

日本の実践マニュアルは、国際的な大規模試験の基準に沿って次のように定めています。

基準A（周産期の低酸素虚血の証拠）：次のうち1つ以上を満たすことです。

• 生後10分のアプガースコアが5点以下
• 生後10分以上続く蘇生（気管挿管、陽圧換気など）が必要
• 生後60分以内の血液ガスでpHが7.0未満
• 生後60分以内の血液ガスでbase deficitが16 mmol/L以上

基準B（中等症から重症の脳症）：意識障害（傾眠・鈍麻・昏睡）があり、さらに次のうち1つ以上を認めることです。

• 筋緊張低下
• 人形の目反射の消失や瞳孔反射異常を含む反射の異常
• 吸啜の低下または消失
• 臨床的なけいれん

これに加えて、振幅統合脳波（aEEG）の異常もあわせて確認することが推奨されています。

正答への判断

Bちゃんは経過から基準Aをすでに満たしていると考えられます。そのため、生後2時間の時点で適応を左右するのは基準B、つまり脳症が中等症以上かどうかです。吸啜反射の低下・消失は基準Bの項目そのものなので、適応の検討に必要な情報です。

脳症の重症度はSarnat分類で整理されます。軽症（1度）は過覚醒が中心で、症状は24時間以内に改善しやすく、標準的な適応基準には含まれません。中等症（2度）では傾眠、筋緊張低下、吸啜の低下、けいれんがみられます。重症（3度）では昏迷、弛緩、反射の消失がみられます。

実践とのつながり

出生直後の蘇生と観察を担う助産師の記録は、そのまま適応判断の材料になります。具体的には次のようなことです。

• アプガースコアを10分値まで評価して記録する。
• 臍帯血ガスを採取する。
• 蘇生処置の内容と所要時間を正確に残す。

また、冷却の開始前に高体温になると脳障害が悪化するため、保温のしすぎを避けます。冷却療法を行えない施設では、生後6時間以内に治療可能な施設へ搬送することが必要です。

選択肢の確認

1．体温：深部温は、治療を始めたあとに持続的に測定し、目標温度に保つための管理項目です。適応基準には含まれません。治療開始前は高体温を避けることが重要ですが、測定値によって適応が決まるわけではありません。治療中の温度管理を問う設問であれば中心となる項目なので、「適応の判断」と「治療中の管理」を区別して覚えましょう。

2．頭囲：頭の大きさは出生時計測で得られる発育の指標です。小頭症・水頭症の発見や、帽状腱膜下血腫の経過観察に用います。低酸素虚血の証拠にも脳症の重症度判定にも含まれず、適応の検討には使いません。重症HIEでは、長期のフォローアップ中に頭の発育が不良になることはありますが、急性期の判断材料にはなりません。

3．吸啜反射：正答。吸啜の低下または消失は、基準B（中等症から重症の脳症）の評価項目の一つです。意識障害とあわせて認めれば、低体温療法の適応を判断する根拠になります。生後2時間の時点で評価すべき神経学的所見です。

4．Apgar〈アプガー〉スコアの5分値：基準Aで用いるのは生後10分の値（5点以下）であり、5分値は適応基準に含まれません。5分値は新生児仮死の程度や蘇生への反応を示す重要な情報ですが、ここでは10分値との取り違えを狙った選択肢です。5分値が7点未満の場合は、その後も5分ごとに評価を続けることが推奨されています。10分値はこの継続評価で得られます。

覚えるポイント

• 低体温療法の前提は、在胎36週以上で出生し、生後6時間以内に開始できることです。全身冷却では深部温33.5℃前後を72時間維持し、その後ゆっくり復温します。
• 基準A（低酸素虚血の証拠）は、10分アプガー5点以下、10分以上の蘇生、生後60分以内の血液ガスでpH 7.0未満またはbase deficit 16 mmol/L以上のいずれかです。
• 基準B（中等症以上の脳症）は、意識障害に加えて、筋緊張低下、反射の異常、吸啜の低下・消失、けいれんのいずれかを認めることです。
• アプガースコアは1分値と5分値が基本で、低体温療法の適応判定では10分値を使います。1分値4～6点は軽症仮死、0～3点は重症仮死です。
• 新生児蘇生では、有効な人工呼吸を30秒行っても心拍60/分未満なら胸骨圧迫を行います。胸骨圧迫と換気は3：1です。
• 体温は治療中に管理する項目で、適応を決める情報ではありません。