106AM049｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

3．新生児発作

この問題のポイント

重症の新生児仮死で蘇生を受けた児に、生後3時間で「急な心拍数の上昇」「眼球運動の停止」「両肘の律動的な屈曲」が約30秒続きました。この症状が何によるものかを見分ける問題です。決め手は、他動的に動きを制限しても律動的な筋収縮が続いたことです。眼症状と自律神経症状を伴う点、低酸素性虚血性脳症（HIE）が疑われる背景がある点も、新生児発作（けいれん）を支持します。

解説

事例から読み取る情報

• 出生前後の経過：妊娠37週2日に胎児の遷延性徐脈を認め、緊急帝王切開になりました。羊水混濁はありませんでした。胎便吸引による呼吸障害よりも、胎内で急性の低酸素・虚血が起きたことを強く疑わせる経過です。
• 出生時の状態：自発呼吸なし、筋緊張低下、心拍数40/分でした。人工呼吸で有効な換気を確認しても心拍が上がらず、胸骨圧迫まで必要とした重症の仮死です。
• 低体温療法の適応：中等症以上のHIEが疑われていることを意味します。
• 生後3時間の症状：頻脈（自律神経症状）、眼球運動の停止（凝視・動作停止）、両肘の律動的な屈曲（間代性の運動）がみられました。約30秒持続し、他動的に抑えても止まりませんでした。

新生児発作の現れ方

新生児の脳は髄鞘化やシナプスの結合が未熟です。そのため、発作の興奮が脳全体に同期して広がりにくく、成人のような全身性の強直間代発作はまれです。部分的で目立ちにくい症状として現れることが多く、見逃されやすいのが特徴です。主な型は次のとおりです。

• 微細発作：眼球の偏位や凝視、まばたき、口をもぐもぐさせる・吸啜様の動き、自転車こぎやボクシングのような四肢の動き、無呼吸、心拍数や血圧の変動
• 間代発作：顔面や一側の四肢などが規則的にぴくつく。部位が移り変わる多焦点性のこともある
• 強直発作：四肢の持続的な伸展や体幹の反り返り
• ミオクロニー発作：単発の素早い攣縮

臨床症状がほとんどなく、脳波でしかとらえられない発作も少なくありません。低体温療法の前後は、振幅統合脳波（aEEG）などで持続的に監視します。

振戦（ジッタリネス）との鑑別

新生児では、けいれんと振戦の区別が頻出です。

• 振戦：啼泣や刺激で誘発されます。四肢を軽く握ったり屈曲させたりすると止まります。往復の振幅がほぼ等しい細かなふるえで、眼症状や自律神経症状は伴いません。低血糖、低カルシウム血症、薬物離脱でみられ、健康な新生児にもみられます。
• けいれん：刺激と無関係に始まり、押さえても止まりません。動きには速い相と遅い相があり、眼球偏位・凝視、頻脈、血圧変動、無呼吸、SpO2低下を伴うことがあります。

本例は、抑制しても続く律動的収縮、眼球運動の停止、急な心拍数上昇がそろっており、けいれんと判断できます。

原因と看護の視点

新生児発作の原因で最も多いのはHIEです。多くは生後24時間以内、とくに早い時期に出現します。本例は重症仮死のあと生後3時間で起きており、この経過に一致します。ほかの原因には、低血糖、低カルシウム血症・低マグネシウム血症、頭蓋内出血、脳梗塞、髄膜炎などの中枢神経感染、先天代謝異常があり、血糖や電解質の確認が欠かせません。

発作は脳のエネルギー需要を高め、脳障害を悪化させる可能性があります。そのため、早く見つけて治療することが重要です。看護では次のことを行います。

• 気道と酸素化を確保する
• 開始時刻、持続時間、動きの部位と性状、眼球の様子、心拍数・SpO2の変化を観察して記録する
• 速やかに医師へ報告する

抗けいれん薬は、第一選択として一般にフェノバルビタールが用いられます。けいれんは脳症の重症度を判定する所見の一つでもあります。低体温療法は、出生後6時間以内に開始し、深部体温を33〜34℃程度に保って72時間冷却するのが標準です。

選択肢の確認

1．逃避反射：足底などへの痛み刺激に対して下肢を屈曲させ、刺激から逃れようとする反射です。刺激があったときだけ一過性に起こる動きです。本例のように刺激なく始まり、頻脈や眼球運動の停止を伴って約30秒も律動的に続く運動は説明できません。神経学的診察で反射の有無や左右差をみる場面で問われる用語です。

2．落陽現象：眼球が下方へ偏位し、上眼瞼と虹彩の間に白い強膜がのぞく所見です。水頭症などの頭蓋内圧亢進やビリルビン脳症（核黄疸）でみられます。本例の眼の所見は「眼球運動の停止」であり、下方偏位の記載はありません。両肘の律動的な屈曲や頻脈も、この所見では説明できません。

3．新生児発作：正答。抑制しても止まらない両肘の律動的な屈曲（間代性の運動）、眼球運動の停止、急な心拍数上昇という自律神経症状がそろっています。重症仮死後の生後3時間という発症時期も、HIEによるけいれんの典型に合致します。

4．ストレス行動：光・音・処置などの刺激が児の対処能力を超えたときに出るサインです。皮膚色の変化、しゃっくり、あくび、指を広げる、四肢の伸展、背を反らす、顔をしかめる、視線をそらすなどがあります。刺激を減らしたり、手で包み込むホールディングをしたりすると落ち着くのが特徴で、ディベロップメンタルケアで観察する指標です。抑えても続く律動的な筋収縮とは性質が異なります。

5．迷走神経反射：迷走神経の緊張が高まることで心拍数と血圧が下がる反応です。新生児では、咽頭や気管の吸引、胃管挿入の刺激で徐脈や無呼吸を起こす場面が代表的です。本例では心拍数が急に上昇しており、方向が逆です。律動的な筋収縮も説明できません。

覚えるポイント

• 押さえても止まらない律動的な動きに、眼症状（偏位・凝視）や自律神経症状（頻脈・無呼吸・SpO2低下）を伴えばけいれんです。押さえると止まり、刺激で誘発されれば振戦です。
• 新生児発作は微細発作が多く、全身性の強直間代発作はまれです。眼球偏位・凝視、口をもぐもぐさせる動き、自転車こぎ様の動き、無呼吸、心拍・血圧の変動に注意します。脳波でしか分からない発作もあります。
• 新生児発作の原因で最多はHIEで、多くは生後24時間以内に起こります。低血糖、電解質異常、頭蓋内出血、髄膜炎も必ず確認します。
• 低体温療法は、在胎36週以上の中等症以上のHIEが対象です。出生後6時間以内に開始し、33〜34℃程度で72時間冷却します。
• 新生児蘇生法では、人工呼吸を出生後60秒以内に開始します。有効な人工呼吸を30秒行っても心拍60/分未満なら、胸骨圧迫と人工呼吸を3対1で行います。
• 落陽現象は眼球の下方偏位で、水頭症や核黄疸でみられます。迷走神経反射は徐脈と血圧低下で、吸引時などに起こります。