107AM045｜第107回 助産師国家試験 過去問
次の文を読み44～46の問いに答えよ。Aさん（39歳、1回経産婦）、妊娠経過は順調で無痛分娩をする予定だった。妊娠37週1日、3時間前から続く腹痛と性器出血を主訴に、午前9時に産婦人科を受診した。意識は清明だが、痛みのため苦悶様の表情で、子宮は硬い。バイタルサインは、体温37.3 ℃、脈拍69/分、整、血圧114/72 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%（room air）。内診所見は、未破水、子宮口3 cm開大、展退度50%、Station －1、児頭が触れた。胎児心拍が消失しており胎児死亡と診断された。このときの腹部超音波断層法写真（別冊No. 1）を別に示す。Aさんの分娩は進行し、午後1時に子宮口が全開大した。来院後から500 mLの性器出血を認めている。意識は清明で、バイタルサインは、体温37.4 ℃、脈拍88/分、整、血圧103/74 mmHg。血液検査所見は、赤血球324万/μL、Hb 8.6 g/dL、白血球9,700/μL、血小板6.0万/μL、フィブリノゲン92 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、AST 18 IU/L〈U/L〉、ALT 16 IU/L〈U/L〉。このときのアセスメントで正しいのはどれか。
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正解: 4
正答
4
この問題のポイント
胎盤早期剝離に加え、血小板6.0万/μL、フィブリノゲン92 mg/dLという著明な低下があり、消費性凝固障害が進行しています。
解説
画像の子宮筋と胎児の間にある厚い不均一領域は剝離部の血腫を示唆し、組織因子の流入からDICを起こしやすい病態です。血小板6.0万/μLとフィブリノゲン92 mg/dLはいずれも止血に必要な成分の著減で、凝固能低下と評価します。Hb 8.6 g/dLも出血を反映します。脈拍88/分、収縮期血圧103 mmHgなのでSIは約0.85で、現時点の数値だけから出血性ショックとはしません。AST・ALTは正常で、高血圧もなくHELLP症候群を支持しません。まだ胎盤娩出前であり、弛緩出血という産後の診断でもありません。
選択肢の確認
1．HELLP症候群である。：肝酵素上昇や高血圧を欠き、所見は早期剝離に伴う消費性凝固障害を示します。
2．出血性ショックである。：意識清明でSI約0.85であり、提示時点でショックと断定する所見ではありません。
3．弛緩出血を起こしている。：胎児・胎盤娩出前で、子宮弛緩による産後出血の段階ではありません。
4．凝固能が低下した状態である。：著しい血小板・フィブリノゲン低下があり、正しいです。
覚えるポイント
早期剝離では外出血が少なくてもDICが進みます。とくにフィブリノゲン低下を重視し、赤血球だけでなく血漿・血小板を含む補充を準備します。