105AM051｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

4．兄の就寝時に一緒に就寝させる。

この問題のポイント

生後4か月の乳児の睡眠・覚醒リズムの発達と、きょうだいのいる家庭で実行しやすい助言を問う問題です。手がかりは「生後4か月」「完全母乳栄養で発育に問題がない」「上の子が一緒の生活」という相談内容です。昼夜のリズムができ始める時期であること、そして家族の生活時間に合わせた一定の就寝習慣がリズムを整えることを押さえていれば正答できます。

解説

事例の整理

• 生後4か月0日の女児です。出生時の異常の指摘はなく、完全母乳栄養で育っています。
• 身長63 cm、体重7,000 gで、4か月の女児として体格は月齢相応です。診察でも異常所見は認められていません。このため、栄養法を変えたり授乳を時間で管理したりする医学的な必要性を示す情報はありません。
• 相談の中心は「3歳の兄がいる生活の中で、Aちゃんの生活リズムをどう整えるか」です。栄養や発育の問題ではなく、家族の生活とどう両立させるかという生活上の悩みです。

乳児の睡眠・覚醒リズムの発達

新生児は昼夜に関係なく、2〜4時間ほどの間隔で眠りと目覚めを繰り返し、空腹などで目を覚まします。生後1〜2か月ころから少しずつ昼夜の差が現れ、生後3〜4か月ころには、夜にまとまって眠り昼に起きている時間が長くなる概日リズム（約24時間のリズム）が形づくられていきます。夜間に分泌が高まり睡眠を促すメラトニンの日内リズムがはっきりしてくるのも、生後3か月ころからとされています。

概日リズムは、脳の視交叉上核にある体内時計が司っています。体内時計は主に光によって24時間の周期にそろえられます。授乳・入浴・あやし遊びなどの毎日の生活行動や、家族の声や物音といった社会的な刺激も、リズムを整える手がかりになります。そのため、この時期の生活リズムづくりの基本は次のとおりです。

• 朝は決まった時間にカーテンを開けて光を浴び、日中は明るい場所で声をかけたり遊んだりする。
• 夜は照明を落とし、静かで暗い環境で寝かせる。
• 入浴、授乳、寝かしつけといった就寝前の流れと、就寝時刻をなるべく毎日一定にする。

きょうだいのいる家庭での考え方

乳児の生活は、養育者や上のきょうだいの生活時間の中で営まれます。3歳の兄には、起床・食事・遊び・就寝といった生活の流れがすでにあり、母親はそれに合わせて毎日を回しています。乳児のためだけに別の時刻表を作ると、母親は2人分の予定を並行して管理しなければならず、続けることが難しくなります。

兄の就寝に合わせてAちゃんも同じ時刻に寝かせると、家族全体で「夜は暗く静かにして寝る時間」がそろいます。Aちゃんには毎日一定の就寝時刻という手がかりが与えられます。母親にとっても2人を同時に寝かしつけられるので負担が減り、自分の休息時間も確保しやすくなります。

助産師の助言は、知識として正しいだけでなく、その家族が明日から実行できる具体的なものである必要があります。この問題は、生理学的な根拠（一定の就寝時刻と夜の暗さ）と、家族の生活への適合性の両方を満たす選択肢を選ぶ問題です。

なお、ここでの「一緒に就寝」は就寝時刻をそろえるという意味であり、寝る場所は乳児の安全を優先します。乳児は仰向けに寝かせ、柔らかすぎる寝具や顔の周りの物を避けます。3歳の兄が寝返りで乳児に覆いかぶさらないよう寝床を分けるなど、窒息や乳幼児突然死症候群（SIDS）の予防も併せて伝えるとよいでしょう。兄の就寝が遅くなりがちな家庭であれば、兄も含めて家族全体で早寝の習慣に整えていくことも助言の内容になります。

選択肢の確認

1．夜間に人工乳を併用する。：完全母乳栄養で身長・体重とも月齢相応に育っており、母乳不足を示す情報がないため、人工乳を足す理由がありません。「人工乳は腹持ちがよく長く眠る」と考えられがちですが、生活リズムは主に光と生活習慣によって整うもので、栄養法を変えても解決しません。むしろ夜間の直接授乳が減ると乳頭への吸啜刺激が減り、夜間に高まるプロラクチン分泌の機会も失われるため、母乳分泌が減るおそれがあります。人工乳の併用を検討するのは、体重増加不良などで母乳不足が確認された場合です。

2．夜間は3時間おきに授乳する。：発育が順調な生後4か月の児では、児が欲しがるときに欲しがるだけ与える自律授乳が基本であり、夜間に時刻を決めて起こして授乳する必要はありません。この時期は夜にまとまって眠る時間が長くなっていく段階にあります。3時間ごとに起こすと、形成されつつある夜間の睡眠を途切れさせ、生活リズムづくりに逆行します。母親の睡眠も分断されます。時刻を目安に起こして授乳することが考慮されるのは、哺乳力の弱い新生児や低出生体重児、体重増加不良で哺乳量を確保する必要がある場合などです。

3．夜間は寝室内を明るくしておく。：光は体内時計を合わせる最も強い手がかりであり、夜間の光はメラトニンの分泌を抑えて概日リズムの形成を妨げるため、寝室は暗くしておきます。「朝は明るく、夜は暗く」と明暗の差をはっきりさせることが大切です。夜中のオムツ交換や授乳で明かりが必要なときは、足元灯など必要最小限の暗めの照明にとどめます。明るさが推奨されるのは朝から日中で、朝の光を浴びることで体内時計がリセットされます。

4．兄の就寝時に一緒に就寝させる。：正答。家族の生活時間の軸となっている兄の就寝に合わせることで、Aちゃんに毎日一定の就寝時刻と、暗く静かな夜の環境を与えられます。その結果、昼夜のリズムが整いやすくなります。母親が別々の時刻表を管理する必要がなく、2人を同時に寝かしつけられるため、「上の子が一緒の生活」という相談内容に即した、無理なく続けられる助言です。寝床は乳児の安全を確保し、仰向けで寝かせるよう併せて伝えます。

5．決まった時間に離乳食を食べさせる。：「授乳・離乳の支援ガイド（2019年改定版）」では離乳の開始は生後5〜6か月ころが適当とされており、生後4か月0日のAちゃんに離乳食を与えるのは早すぎます。開始の目安は、首のすわりがしっかりして寝返りができる、5秒以上座れる、スプーンなどを口に入れても舌で押し出すことが少なくなる（哺乳反射の減弱）、食べ物に興味を示す、といった発達の様子です。食事の時間をそろえることが生活リズムづくりに役立つのは、離乳が進んで1日2回食（生後7〜8か月ころ）、3回食（生後9〜11か月ころ）へ移行していく段階です。その時期と取り違えないようにします。

覚えるポイント

• 新生児は昼夜の区別なく2〜4時間ごとに睡眠と覚醒を繰り返します。生後3〜4か月ころから、夜にまとまって眠る概日リズムが形成され始めます。
• 概日リズムを整える手がかりは、光（朝は明るく、夜は暗く）、日中の活動、一定の就寝時刻と就寝前の習慣です。夜間の光はメラトニン分泌を抑えます。
• 生活リズムの助言は、きょうだいや養育者の生活時間に組み込み、母親が無理なく続けられる具体的な方法を選びます。
• 発育が順調な母乳栄養児は自律授乳が基本です。人工乳の追加や時刻を決めた夜間授乳は、生活リズムの問題の解決策にはなりません。
• 離乳の開始は生後5〜6か月ころです（授乳・離乳の支援ガイド2019年改定版）。食事時間でリズムを整えるのは、離乳が進んでからです。
• 乳児の就寝指導は、仰向け寝と安全な寝床（窒息・SIDSの予防）をセットで行います。