105AM050｜第105回 助産師国家試験 過去問

正答

4．股関節開排制限の有無

この問題のポイント

4か月児健康診査で何を確認すべきかを、月齢と母親の訴えから判断する問題です。「女児」であることと、「嫌がるのでオムツ替えが難しい」という訴えは、発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）によって股関節が開きにくくなっている可能性を示します。3〜4か月児健診が股関節検診の中心となる時期であることと、月齢ごとの発達の目安を知っていれば、正答を選べます。

解説

問題文の手がかり

• 生後4か月の女児：4か月児健診では、首のすわりなどの発達とあわせて股関節を診察します。女児であることは発育性股関節形成不全の危険因子です。
• 出生時に異常の指摘がない：新生児期に異常が見つからなくても、股関節の異常が3〜4か月ごろに初めてはっきりすることがあります。「出生時に問題がなかったから大丈夫」とは判断できません。
• オムツ替えが難しい：オムツ替えでは、両脚を曲げて外側へ開きます。股関節の開排（屈曲した状態で外側へ開く動き）が制限されていると、脚を開くときに抵抗があり、児も嫌がるため、オムツ替えがしにくくなります。この訴えは、開排制限を疑う大切な手がかりです。

発育性股関節形成不全とは

大腿骨頭が寛骨臼から外れている状態（脱臼）、外れかけている状態（亜脱臼）、寛骨臼の形成が不十分な状態（臼蓋形成不全）をまとめた呼び方です。出生前の要因だけでなく、出生後に下肢を伸ばした姿勢を続けることでも発生したり進行したりします。そのため「先天性」ではなく「発育性」と呼ぶようになりました。

危険因子は、女児、骨盤位（帝王切開で出生した場合も含め、胎内で骨盤位だったこと）、家族歴、下肢を伸ばして固定する衣服・おむつ・抱き方、寒い時期の出生などです。

主な所見は次のとおりです。

• 開排制限：仰臥位で股関節と膝関節を90度曲げ、両大腿を外側へ開きます。正常では大腿の外側が診察台近くまで開きますが、脱臼がある側は開きが悪く、左右差が出ます。
• 大腿や鼠径部の皮膚のしわ（皮膚溝）の左右非対称
• 下肢長の左右差：両膝を立てると、脱臼側の膝が低くなります（アリス徴候）。

日本整形外科学会と日本小児整形外科学会が示した乳児股関節健診の推奨項目では、開排制限を中心に、皮膚溝の非対称、家族歴、女児、骨盤位分娩を確認します。開排制限が陽性の場合、またはほかの項目のうち2つ以上に当てはまる場合は、二次検診（整形外科での超音波検査やX線検査）へ紹介します。本問のAちゃんはすでに女児という項目に当てはまり、さらに開排制限を疑わせる訴えがあります。診察で開排制限を確かめることが欠かせません。

早期発見の意義と助産師の役割

乳児期の早い時期に見つかれば、リーメンビューゲル装具による治療で整復が期待できます。発見が遅れると、牽引や手術が必要になることがあります。歩き始めてからの跛行や、将来の変形性股関節症の原因にもなります。近年は、歩行開始後に診断される見逃し例が問題となり、健診での確認があらためて重視されています。

予防の保健指導も重要です。助産師は新生児期から、脚をM字型に開いて自由に動かせる姿勢を保つよう伝えます。具体的には、コアラ抱っこのように脚を開いた抱き方を勧め、脚を伸ばしたまま布でくるむことや、脚の動きを妨げる衣服を避けるよう指導します。今回のように保護者が何気なく口にした困りごとから異常を想起し、診察につなげる視点は、健診に携わる助産師・保健師に求められる力です。

選択肢の確認

1．お座りの可否：支えなしで座る「ひとりすわり」は、一般に生後6〜7か月ごろからできるようになる運動発達です。4か月は首のすわりが完成する時期で、お座りができないのは正常です。お座りは6〜7か月ごろ以降の健診で確認します。オムツ替えの訴えとも関係がないため、この時点で確認すべき項目ではありません。

2．乳歯萌出の有無：乳歯は、一般に生後6〜8か月ごろに下顎の乳中切歯から生え始めます。4か月で萌出していないのは正常です。萌出の有無を確認しても、母親の訴えに関連する異常は評価できません。

3．ハンカチテスト：仰臥位の児の顔に布をかけ、自分の手で取り除けるかをみる検査です。上肢の随意運動や、目と手の協調を評価します。生後6か月前後の発達を確認するもので、4か月の時点では適しません。本問の訴えとも関係がありません。

4．股関節開排制限の有無：正答。女児という危険因子に加え、オムツ替えのときに脚を開きにくいことを示す訴えがあり、発育性股関節形成不全を疑う状況です。開排制限は乳児股関節健診で最も重視される所見で、4か月児健診で必ず確認します。陽性であれば二次検診へ紹介します。

覚えるポイント

• 「オムツ替えを嫌がる・しにくい」「脚の開きが悪い」「皮膚のしわが左右非対称」「脚の長さが違う」は、発育性股関節形成不全の手がかりです。
• 発育性股関節形成不全の危険因子は、女児、骨盤位、家族歴、下肢を伸ばした育児習慣、寒い時期の出生です。
• 乳児股関節健診では開排制限が中心です。開排制限が陽性、またはほかの項目（皮膚溝の非対称・家族歴・女児・骨盤位分娩）のうち2つ以上に当てはまれば、二次検診へ紹介します。
• 3〜4か月児健診は股関節検診の要です。早期に見つかればリーメンビューゲル装具で治療できます。予防の基本は、脚をM字型に開いた抱き方（コアラ抱っこ）です。
• 月齢の目安は、首のすわり3〜4か月、寝返り5〜6か月、ひとりすわり6〜7か月、乳歯の萌出6〜8か月、ハンカチテスト6か月前後です。