106AM041｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

4．視床下部性無月経

この問題のポイント

続発無月経で行う負荷試験とホルモン値の結果から、障害部位を下流の子宮から上流の視床下部へと絞り込む問題です。プロゲスチン試験で出血がなく、エストロゲン・プロゲスチン試験で出血があることから、子宮と流出路は正常で、エストロゲンが不足した第2度無月経と分かります。さらにFSHが高値でないことから卵巣性を除外し、GnRH負荷試験で反応があることから下垂体も正常と判断すると、原因は視床下部に残ります。

解説

事例の整理

• 25歳で、初経は11歳と正常な時期に来ています。月経がいったん確立したあとに止まっているので続発無月経（これまであった月経が3か月以上停止したもの）にあたり、それが半年続いています。
• 妊娠の可能性はないとされています。性成熟期の無月経でまず除外すべき妊娠（生理的無月経）は否定されています。
• 検査結果は、プロゲスチン試験で消退出血なし、エストロゲン・プロゲスチン試験で消退出血あり、FSH正常、LH低値、GnRH負荷試験で反応ありです。

月経のしくみと検査結果の読み方

月経は次の流れで起こり、どこかが途切れると無月経になります。

• 視床下部がGnRHをパルス状に分泌し、下垂体前葉がFSH・LHを分泌します。
• 卵巣で卵胞が発育してエストロゲンを分泌し、排卵後は黄体がプロゲステロンを分泌します。
• 子宮内膜はエストロゲンで増殖し、プロゲステロンで分泌期に変化します。その後、黄体が退縮してホルモンが低下すると剝がれます。
• 月経血は子宮頸管・腟・処女膜の開口部（流出路）を通って体外へ出ます。

無月経の検査は、この流れを下流から上流へ順にたどり、どこで途切れているかを確かめるものです。

プロゲスチン試験では、黄体ホルモン製剤を投与し、中止後に消退出血が起こるかをみます。出血があれば、自分の卵巣から出るエストロゲンで内膜が増殖していることになります。この場合は第1度無月経（エストロゲンは分泌されているが排卵がない状態）と判断します。本例は出血がないので、エストロゲンの不足か、子宮または流出路の異常が考えられます。流出路が閉じていると、内膜が剝がれても血液が外に出ないため、見かけ上は出血なしとなるからです。

エストロゲン・プロゲスチン試験では、エストロゲンを補って内膜を増殖させ、そのうえでプロゲスチンを加えて、中止後の消退出血をみます。本例は出血があったので、子宮内膜はホルモンに反応でき、流出路も開通していることが分かります。したがって子宮性は否定され、ここで第2度無月経（エストロゲン分泌が低下した、より重い状態）と確定します。

ゴナドトロピン（FSH・LH）の値からは、障害が卵巣にあるのか、中枢（下垂体・視床下部）にあるのかを見分けます。卵巣自体が機能を失うと、エストロゲンによる抑制（ネガティブフィードバック）が外れ、FSH・LHは高値になります。本例はFSH正常、LH低値で高値ではないため卵巣性は否定され、原因は中枢にあると絞られます。

GnRH負荷試験では、GnRHを投与してLH・FSHが上昇するかをみます。上昇すれば、下垂体は刺激に応じて分泌する力を保っていることになり、原因はさらに上流の視床下部となります。反応がなければ下垂体性です。本例は反応ありなので視床下部性無月経と判断します。

なお、視床下部性でも重症で、長期間GnRHの刺激が途絶えていた例では、下垂体の反応が一時的に鈍ることがあります。この場合、1回の負荷では反応が乏しくても、GnRHを反復投与すると反応が回復するので、下垂体性と区別できます。本問は「反応あり」と明記されているので、そのまま視床下部性と読みます。

視床下部性無月経の特徴と支援

視床下部性は続発無月経の原因として最も多いとされます。主な誘因は、急激な体重減少（無理なダイエット、神経性やせ症）、過度な運動、精神的ストレス、環境の変化です。体重減少による無月経ではLHがFSHより強く低下しやすく、本例のFSH正常・LH低値の組み合わせとも合います。多嚢胞性卵巣症候群がLH高値・FSH正常でLH/FSH比が高くなり、第1度無月経を示すことが多いのとは対照的です。

第2度無月経が長く続くと、低エストロゲン状態によって骨量が減少し、将来の骨粗鬆症につながります。運動選手で、利用可能エネルギー不足（運動で消費するエネルギーに見合う食事がとれていない状態）、視床下部性の無月経、骨粗鬆症が重なる状態を女性アスリートの三主徴といいます。

治療の基本は誘因への対応（体重の回復、栄養と運動量の調整、ストレスへの対処）です。そのうえで、第1度にはホルムストローム療法（プロゲスチンの周期的投与）、第2度にはカウフマン療法（エストロゲンとプロゲスチンの周期的投与）を行います。挙児を希望する場合は排卵誘発を行い、第1度ではクロミフェン療法、第2度ではゴナドトロピン療法が中心になります。体重減少が誘因であれば、排卵誘発よりも体重の回復を優先します。

助産師は、思春期から性成熟期の女性の相談で、体重の変化、食行動、運動習慣、ストレスを丁寧に聴き取ります。そのうえで、月経が止まるのは体からのサインであり、骨の健康や将来の妊娠にも関わることを伝えて、早めの受診につなぐ役割を担います。実際の診療では、妊娠の除外に加えてプロラクチン値や甲状腺機能も確認します。高プロラクチン血症や甲状腺機能低下症も無月経の原因になるためです。

選択肢の確認

1．処女膜閉鎖：処女膜が閉じていて月経血が体外へ流出できない先天異常です。卵巣と子宮は正常に働いて月経は起きていますが、血液が外に出ない潜伏月経（偽無月経）となります。思春期に初経が来ないように見え、周期的な下腹部痛や、腟内に月経血がたまる腟留血症で気づかれます。本例は次の3点から否定されます。まず、11歳で初経があり、月経血が体外へ出ていたので、流出路は開通していました。次に、流出路が閉じていれば、負荷試験で内膜が剝がれても血液は外へ出ないため、プロゲスチン試験でもエストロゲン・プロゲスチン試験でも消退出血は確認できません。しかし本例では、エストロゲン・プロゲスチン試験で出血がみられています。さらに、流出路の異常では卵巣と下垂体の機能は正常で、FSH・LHも正常に保たれるため、LH低値を説明できません。なお、流出路が閉じていてもプロゲスチン試験は見かけ上陰性になるので、プロゲスチン試験の結果だけでは否定の根拠になりません。

2．子宮性無月経：子宮内膜そのものがホルモンに反応できない状態です。子宮内容除去術後の子宮腔癒着（アッシャーマン症候群）や子宮内膜結核が代表的な原因です。この場合はエストロゲンを補っても内膜が増殖しないため、エストロゲン・プロゲスチン試験でも消退出血が起こりません。本例では出血がみられたので否定されます。また、卵巣と下垂体の機能は保たれていてFSH・LHは通常正常であり、本例のLH低値とも合いません。

3．下垂体性無月経：下垂体前葉がFSH・LHを分泌できない状態です。分娩時の大量出血で下垂体前葉が壊死するシーハン症候群（産後の乳汁分泌不全と無月経が特徴）や、下垂体腫瘍、下垂体の手術・放射線治療後などで起こります。ゴナドトロピンが高値にならず、エストロゲンが不足する点は選択肢4と共通するため、GnRH負荷試験が鑑別の決め手になります。下垂体性では負荷しても反応がみられませんが、本例は反応ありなので否定されます。

4．視床下部性無月経：正答。GnRH負荷に下垂体が反応できるのにLHが低値であることは、下垂体の分泌能は保たれているものの、視床下部からのGnRHによる刺激が不足していることを示します。子宮と流出路は正常（エストロゲン・プロゲスチン試験で出血あり）、卵巣性は否定（FSHが高値でない）、エストロゲン不足の第2度無月経という所見が、すべてこの判断と一致します。今後は、体重減少、過度な運動、精神的ストレスなどの誘因がないかを確認していきます。

5．早発卵巣機能不全：40歳未満で卵巣機能が低下・停止し、無月経となる状態です。卵胞の枯渇によるもののほか、卵胞が残っていてもゴナドトロピンに反応しない場合もあります。エストロゲンが低いため、プロゲスチン試験で出血せず、エストロゲン・プロゲスチン試験で出血する点は本例と同じです。しかし、ネガティブフィードバックが外れてFSH・LHは閉経後の女性と同程度の高値（高ゴナドトロピン性）となり、GnRH負荷試験では過剰に反応します。FSH正常・LH低値の本例とは合いません。

覚えるポイント

• 続発無月経はこれまであった月経が3か月以上停止したもの、原発無月経は満18歳になっても初経が起こらないものです。性成熟期の無月経では、まず妊娠を除外します。
• 負荷試験は下流からたどります。プロゲスチン試験で出血ありなら第1度です。出血がなければエストロゲン・プロゲスチン試験を行い、出血ありなら第2度、出血なしなら子宮性か流出路の閉鎖です。流出路が閉じていると、どちらの試験でも出血が外に見えません。
• ゴナドトロピン高値→卵巣性、低値〜正常→中枢性です。中枢性はGnRH負荷試験で反応あり→視床下部性、反応なし→下垂体性と区別します。
• 障害部位と代表的な原因は、流出路＝処女膜閉鎖（潜伏月経）、子宮性＝アッシャーマン症候群、卵巣性＝早発卵巣不全、下垂体性＝シーハン症候群・下垂体腫瘍、視床下部性＝体重減少・過度な運動・精神的ストレスです。
• 視床下部性は続発無月経で最も多く、体重減少ではLHがFSHより強く低下します。多嚢胞性卵巣症候群はLH高値・FSH正常でLH/FSH比が高く、第1度無月経が多い点で区別します。
• 治療は誘因への対応が基本で、第1度はホルムストローム療法、第2度はカウフマン療法です。排卵誘発は第1度でクロミフェン療法、第2度でゴナドトロピン療法が中心です。低エストロゲン状態が続くと骨量が減少します。