106PM046｜第106回 助産師国家試験 過去問

正答

4．おしゃぶりを含ませる。

この問題のポイント

新生児の採血時に、助産師が行える薬を使わない疼痛・ストレス緩和の方法を問う問題です。「ストレス緩和のために行う対応」という問いから、効果が確かめられている緩和ケアを思い出せるかが鍵になります。具体的には、非栄養的吸啜、ショ糖液、授乳、肌と肌の接触、包み込みです。処置をしやすくするための体位や固定と、児の苦痛を和らげるケアとを区別できるかも問われています。

解説

事例の整理

Aちゃんは在胎40週3日の正期産児です。Apgarスコアは1分後・5分後ともに9点で、出生時の適応は良好でした。バイタルサインもおおむね正常範囲にあります。

• 体温37.3℃（目安36.5〜37.5℃）
• 呼吸数50/分（40〜60/分）
• 心拍数160/分（120〜160/分の上限）
• SpO2 97%

初回排尿と胎便は通常生後24時間以内にみられるため、生後2時間で未確認でも異常ではありません。

出生体重2,520gは低出生体重児（2,500g未満）には該当しません。ただし在胎40週としては小さめで、母親の妊娠中の喫煙が胎児発育に影響した可能性が考えられます。在胎週数に比べて体重の小さい児では低血糖などに注意が必要で、精密検査のための採血はこうした背景で行われる場面と読み取れます。とはいえ、この設問で問われているのは検査の内容ではありません。痛みを伴う採血のときに、助産師がどのような苦痛緩和を行うかです。

新生児の痛みとその影響

かつて新生児は痛みを感じにくいと考えられていました。現在では、痛みの伝達路は出生時には機能していることが分かっています。痛み刺激に対して、新生児は心拍数の増加、SpO2の低下、啼泣、顔をしかめるといった反応を示します。痛みを繰り返し経験すると、その後の痛みの感じ方や発達に影響する可能性も指摘されており、特に早産児で重視されます。そのため、足底採血や注射などの処置では、痛みを予測して予防的に緩和することが看護ケアの基本です。

非薬物的な疼痛緩和の方法

効果が確かめられている主な方法は次のとおりです。

• 非栄養的吸啜：おしゃぶりなどを吸わせます。栄養を伴わない吸啜のリズミカルな口腔刺激が自己鎮静を促し、啼泣や心拍数の上昇を抑えます。
• ショ糖液（スクロース）やブドウ糖液を少量口に含ませる：甘味による鎮痛効果があり、内因性オピオイドの関与が考えられています。非栄養的吸啜と組み合わせると効果が高まります。
• 授乳しながら処置を行う、母子の肌と肌の接触（カンガルーケア）を保ったまま処置を行う。
• 包み込み（ホールディング）やおくるみ：手足を屈曲させて体の正中に寄せ、子宮内に近い姿勢で優しく支えます。
• 環境調整：光・音・不要な接触を減らし、処置をまとめて行います。

Aちゃんは全身状態が安定し、自力で吸啜できる正期産児で、早期母子接触中でもあります。これらの方法を取り入れやすい状況です。選択肢の中で確立された疼痛緩和策にあたるのは、おしゃぶりを含ませる非栄養的吸啜です。

実践での注意点

痛みの評価には新生児用の評価スケールを用います。代表的な2つは評価項目が異なるので、区別して覚えます。

• NIPS（Neonatal Infant Pain Scale）：表情、啼泣、呼吸パターン、上肢の動き、下肢の動き、覚醒状態の6項目です。主に行動の観察から評価します。
• PIPP（Premature Infant Pain Profile）：在胎週数、行動状態、心拍数の変化、SpO2の低下、眉の隆起、強く閉じた目、鼻唇溝の7項目です。生理学的指標と在胎週数を含み、主に早産児を想定したスケールです。

どちらのスケールでも表情が重要な評価項目なので、顔が見える状態で処置を行います。緩和ケアを行うだけでなく、処置の前・中・後の反応を観察し、落ち着くまで見守ることが大切です。足底採血では、踵骨を避けて踵の内側または外側を穿刺します。

なお、母乳育児支援の観点から、おしゃぶりを日常的に常用させることには慎重な考え方があります。しかし処置のときに一時的に吸わせて痛みを和らげるのは、それとは目的の異なる使い方です。

選択肢の確認

1．腹臥位にする。：腹臥位そのものに採血時の疼痛緩和効果は確立していません。顔色・表情・呼吸の観察がしにくくなり、採血の手技も行いにくくなります。NICUでは、モニター監視下の早産児に呼吸の安定などを目的として用いられることがあります。一方、健康な正期産児では、乳幼児突然死症候群の予防の観点から睡眠時は仰向けが基本です。母親の胸の上で肌を合わせて抱かれた状態での処置は有効とされますが、ベッド上で腹臥位にすることとは別のものです。

2．目隠しをする。：視覚を遮っても痛みを和らげる効果は認められていません。さらに、痛みの評価に欠かせない表情が観察できなくなります。環境調整として照明を落とし光刺激を減らすことはありますが、目を覆うこと自体は緩和策ではありません。目の保護は、光線療法時の網膜保護など別の目的で行うものです。

3．頭部を固定する。：頭部を押さえて動けないようにするのは、処置を行いやすくするための抑制です。児にとってはむしろ不快な刺激となるため、ストレス緩和にはなりません。取り違えやすいのが包み込み（ホールディング）です。こちらは手足を屈曲位で正中に寄せて優しく支え、児が自分を落ち着かせやすい姿勢をつくるケアです。安全のための固定は必要最小限にとどめ、包み込みや吸啜と組み合わせます。

4．おしゃぶりを含ませる。：正答。栄養を伴わない吸啜（非栄養的吸啜）は、口腔へのリズミカルな刺激によって自己鎮静を促し、採血時の啼泣や心拍数の上昇を抑えます。ショ糖液と組み合わせるとさらに効果的です。全身状態が安定し吸啜できるAちゃんに適した、根拠のあるストレス緩和の方法です。

覚えるポイント

• 新生児の非薬物的疼痛緩和は、非栄養的吸啜（おしゃぶり）、ショ糖液・ブドウ糖液、授乳、肌と肌の接触、包み込み（ホールディング）、環境調整の6つを押さえます。
• 新生児は痛みを感じます。反復する痛み刺激はその後の痛みの感じ方や発達に影響しうるため、処置前から予防的に緩和します。
• 「処置のための体位・固定」と「苦痛を和らげるケア」は別物です。抑制や目隠しは緩和策ではありません。
• 痛みの評価スケールは2つを区別します。NIPSは表情・啼泣・呼吸パターン・上肢と下肢の動き・覚醒状態の6項目で評価します。PIPPは在胎週数・行動状態・心拍数・SpO2・表情3項目の7項目で評価し、主に早産児を想定しています。どちらも表情を重視するため、顔が見える状態で処置します。
• 新生児の目安は、呼吸数40〜60/分、心拍数120〜160/分、体温36.5〜37.5℃です。初回排尿・胎便は生後24時間以内にみられるのが一般的です。