108AM048｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

3．胸部エックス線検査
5．インターフェロンγ 遊離試験〈IGRA〉

この問題のポイント

結核の接触者健康診断で、何を調べるためにどの検査を使うかを問う問題です。手がかりは、対象が職場の成人の濃厚接触者であることと、「現時点で呼吸器症状がある者はいない」という条件です。接触者健診では、結核菌に感染しているかと、すでに発病しているかの2点を確認します。感染はIGRA、発病は胸部エックス線検査で調べると整理できれば解けます。

解説

事例の整理

Aさんは空洞を伴う肺結核で、喀痰塗抹検査が陽性でした。塗抹陽性とは、顕微鏡で見えるほど多くの菌が痰に出ている状態です。空洞病変とあわせると、周囲への感染性が高い初発患者と判断できます。職場は同じ空間で毎日長時間を過ごす場です。保健所は積極的疫学調査で接触の状況（期間、頻度、距離、換気など）を把握し、濃厚接触者を健診の対象にしました。問題文では症状のある人はいないとされており、対象者は見かけ上健康な成人です。

なお、1剤に耐性があるという情報は、接触者に感染が見つかった場合に潜在性結核感染症の治療薬を選ぶ際に考慮するものです。どの検査で健診を行うかには影響しません。

接触者健康診断の位置づけ

結核の接触者健診は、感染症法第17条に基づいて行われます。都道府県知事（保健所設置市・特別区ではその長）が、結核にかかっていると疑うに足りる正当な理由のある者に受診を勧告し、実際には保健所が実施します。目的は次のとおりです。

• 感染者を見つけ、発病を防ぐ治療（潜在性結核感染症の治療）につなげる
• すでに発病している人を早く見つけ、治療と二次感染の防止につなげる
• 必要に応じて、初発患者の感染源を探す

対象の範囲は、感染の危険が高い接触者から優先して健診を行い、そこで感染者が多く見つかれば範囲を広げていく「同心円」の考え方で決めます。

感染の有無を調べる検査：IGRA

IGRA（クォンティフェロン、T-スポットなど）は血液検査です。採血したリンパ球を結核菌に特有の抗原（ESAT-6、CFP-10など）で刺激し、放出されるインターフェロンγを測ります。これにより、結核菌に対する細胞性免疫ができているかを判定します。これらの抗原はBCG株には含まれず、大部分の非結核性抗酸菌にもありません。そのため、BCG接種歴のある日本の成人でも結核菌感染を判定できます。

感染してから陽性になるまでには時間がかかります。そのため、原則として最終接触からおおむね8週間以降に検査します。IGRAが陽性でも、潜在性結核感染症なのか活動性結核なのかは区別できません。この区別には、次の画像検査が必要になります。

発病の有無を調べる検査：胸部エックス線検査

肺結核は、初期には症状がほとんどないことが少なくありません。症状がなくても発病していないとは言い切れないため、胸部エックス線検査で肺病変の有無を確認します。考え方は次のとおりです。

• IGRA陽性で胸部エックス線に異常がない場合は、潜在性結核感染症として治療を検討します。
• 画像に異常がある場合は、喀痰検査などの精密検査に進みます。
• 発病は感染後1〜2年以内に多いため、必要に応じて一定期間、胸部エックス線検査で経過を観察します。
• 高齢者はもともと既感染の人が多く、IGRA陽性が今回の感染によるものか区別しにくいため、胸部エックス線検査による観察が重視されます。

保健師は、事業者や産業保健スタッフと協力して健診の日程や会場を調整します。その際、Aさんの病名などの個人情報が職場内で不必要に広がらないよう配慮します。接触者には、検査の時期と意味、陽性だった場合の流れ、症状が出たときはすぐ受診することを説明し、不安を和らげることも大切な役割です。

選択肢の確認

1．胃液塗沫検査：喀痰を自力で出せない乳幼児などで、夜間に飲み込んだ気道分泌物を早朝空腹時の胃液から採って菌を調べる方法です。発病が疑われる人の診断のために行うもので、症状も画像異常もない成人の接触者に一律に行う検査ではありません。また、潜在性結核感染症では菌が体外に出ないため、菌を探す検査で感染の有無を判定することはできません。

2．喀痰培養検査：胸部エックス線で異常影がある場合や、咳などの症状があって発病が疑われる場合に、菌の存在や薬剤感受性を確かめる精密検査です。結果が出るまで数週間かかります。症状のない接触者を最初からふるい分ける目的には用いません。選択肢1と同じく、感染しているだけの段階では痰に菌が出ないため、感染の判定には使えません。

3．胸部エックス線検査：正答。すでに発病している人がいないかを確認する検査です。症状がなくても、初期の肺結核は画像で見つかることがあります。また、IGRA陽性者が潜在性結核感染症か活動性結核かを見分けるためにも欠かせません。感染後1〜2年は発病が多いため、経過観察にも用いられます。

4．ツベルクリン反応検査：日本ではBCGが定期接種として行われてきたため、45歳前後を含む多くの成人は接種歴があります。ツベルクリン反応はBCG接種や非結核性抗酸菌の感染でも陽性になるため、陽性でも結核菌感染とは判断しにくい検査です。さらに判定には48時間後の再来所が必要です。繰り返し行うと反応が強まるブースター効果もあるため、成人の接触者健診ではIGRAが優先されます。一方、乳幼児ではIGRAの信頼性が十分でないことから、ツ反が用いられることがあります。この点と取り違えないようにします。

5．インターフェロンγ 遊離試験〈IGRA〉：正答。結核菌に特有の抗原への免疫反応を血液で調べる検査で、BCG接種の影響を受けずに感染の有無を判定できます。最終接触からおおむね8週間以降に行います。陽性者には、選択肢3の画像検査で発病していないかを確認します。

覚えるポイント

• 接触者健診は「感染はIGRA、発病は胸部エックス線」の2本立てです。
• IGRAはBCGの影響を受けず、最終接触からおおむね8週間以降に実施します。潜在性結核感染症と活動性結核の区別はできません。
• ツベルクリン反応はBCGや非結核性抗酸菌で偽陽性になるため、成人ではIGRAが優先です。乳幼児ではツ反が用いられることがあります。
• 喀痰や胃液の塗抹・培養は、発病が疑われる人の診断用です。無症状の接触者のふるい分けや、感染の判定には使いません。
• 接触者健診は感染症法第17条に基づき、保健所が実施します。感染の危険が高い接触者から優先し、同心円状に範囲を広げます。
• IGRA陽性で画像に異常がなければ、潜在性結核感染症として治療を検討します。発病は感染後1〜2年以内に多いため、経過観察も重要です。