108AM047｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

2．喀痰塗沫検査陽性
4．画像診断の空洞病変

この問題のポイント

肺結核と診断された時点での「感染性の強さ」を、どの所見から判断するかを問う問題です。結核は空気感染（飛沫核感染）するため、感染性の強さは患者が気道から外へ出している結核菌の量、つまり排菌量で決まります。排菌量が多いことを示すのは喀痰塗抹陽性と空洞病変です。PCR検査・薬剤感受性検査・発熱はそれぞれ別のことを示す所見であり、これを区別できるかが鍵になります。

解説

感染性を決めるのは排菌量

結核菌は、咳やくしゃみ、会話で出た飛沫から水分が蒸発して残る飛沫核（直径5μm以下）に含まれて空気中を漂います。それを吸い込んだ人の肺胞に届くと感染が成立します。周囲の人の感染しやすさを決める要因は次の3つです。

• 患者の気道から出る菌の量
• 菌をまき散らす咳の強さと期間
• 接触の濃厚さ（同じ空間にいた時間、換気の悪さ）

このうち患者側の中心となる要因が排菌量です。問題文の所見のうち、排菌量の多さを直接示すものを選べばよいことになります。

喀痰塗抹検査と空洞病変

選択肢2の検査は、一般に「喀痰塗抹検査」と表記されます。痰を抗酸菌染色（チール・ネールゼン染色や蛍光染色）して、顕微鏡で直接菌を探す検査です。顕微鏡で菌を見つけるには、痰1mLあたりおよそ5,000〜10,000個以上の菌が必要とされます。したがって、陽性であること自体が排菌量の多さを意味します。結果は菌量に応じて（±）（1＋）（2＋）（3＋）と段階で表示され（以前はガフキー号数）、段階が高いほど感染性が強いと評価します。

空洞は、肺の乾酪壊死巣が軟化・融解し、気管支から排出された跡にできます。空洞の中には気管支を通じて空気が入り、酸素が豊富です。そのため好気性の結核菌が大量に増殖し、増えた菌は気管支を経て痰とともに外へ出ます。空洞を伴う肺結核は排菌量が多く、塗抹陽性になりやすいのです。保健所の実務でも、初発患者の感染性は喀痰塗抹の結果を中心に、胸部画像の空洞の有無や咳の持続期間を合わせて評価します。

PCR・発熱・薬剤耐性が示すもの

PCR検査は結核菌の遺伝子を増幅して検出する方法です。塗抹では見えないほど少ない菌でも陽性になります。主な役割は、塗抹で見つかった抗酸菌が結核菌群なのか非結核性抗酸菌なのかを迅速に見分けることです。PCRは死菌のDNAでも陽性になるため、菌量の多さや治療効果の指標にはなりません。

発熱は、微熱・寝汗・倦怠感・体重減少と並ぶ結核の全身症状で、炎症の存在を示すものです。症状の中で感染性と結びつくのは、菌を空気中へまき散らす咳のほうです。

薬剤感受性検査は、どの抗結核薬が効くかを調べて治療薬を選ぶための検査です。耐性の有無によって菌のうつりやすさが変わるわけではありません。

診断時点と現在を分けて考える

設問は「診断された時点」の感染性を問うています。Aさんは治療開始後6週で喀痰の菌が陰性化して退院しており、現在の感染性は大きく下がっています。

一方、診断時点の塗抹陽性と空洞という所見からは、次のように判断できます。

• 診断前の数か月間、職場で周囲に感染させた可能性が高い
• そのため、社員80名の職場で保健所による接触者健康診断を計画する必要がある

保健師は、次の順に考えて対応します。

1. 初発患者の感染性を評価する
2. 接触者の範囲と優先順位を決める
3. 検査時期を決める（IGRAは最終接触から8週以降、おおむね2〜3か月後）

選択肢の確認

1．発熱：熱が出るのは結核による全身の炎症反応です。寝汗や倦怠感とともに結核を疑うきっかけにはなりますが、気道から外へ出る菌の量は反映しません。肺外結核や塗抹陰性の軽い肺結核でも熱は出るため、感染性の強さの根拠にはなりません。症状の中で感染性と結びつくのは、菌をまき散らす咳、とくに2週間以上続く咳です。

2．喀痰塗沫検査陽性：正答。顕微鏡で直接菌が見えるほど痰中の菌が多いことを示し、排菌量の多さ、すなわち感染性の強さを最も直接的に表す指標です。肺結核で喀痰塗抹陽性であれば、感染症法に基づく入院勧告の対象になります。接触者健康診断でも、最も優先して対応すべき高感染性の初発患者として扱われます。

3．喀痰PCR検査陽性：PCRは遺伝子増幅によってごく少量の菌でも陽性になるため、結核菌がいることの確認と菌種の同定には役立ちますが、菌量の多さは示しません。死菌でも陽性になりうるので、感染性の強さや治療効果の判定にも使いません。塗抹陰性でPCR陽性の肺結核は、塗抹陽性例より感染性が低いと評価されます。「確定診断の根拠」と「感染性の指標」を取り違えないことが大切です。

4．画像診断の空洞病変：正答。空洞は乾酪壊死巣が融解して気管支へ排出された跡です。酸素が豊富な空洞壁で結核菌が大量に増殖し、気管支を通って痰とともに外へ出ます。そのため空洞のある肺結核は排菌量が多く、塗抹陽性とあわせて感染性の強さを示唆する所見です。

5．薬剤感受性検査で耐性あり：感受性検査は、どの抗結核薬で治療するかを決めるための情報であり、菌のうつりやすさを示すものではありません。耐性菌も感受性菌も同じように空気感染し、感染性の強さはやはり排菌量で決まります。ただし、耐性のある薬で治療すると排菌が長引き、感染性のある期間が延びます。また、接触者に潜在性結核感染症の治療を行う際の薬剤選択にも影響するため、保健師が把握すべき重要な情報です。

覚えるポイント

• 結核の感染性は排菌量で決まります。感染性の強さを示すのは、喀痰塗抹陽性（段階表示が高いほど強い）、空洞病変、長引く強い咳です。
• 検査の役割を分けて覚えます。塗抹は菌量（感染性）の目安、PCRは迅速な菌種同定（死菌でも陽性）、培養は生菌の確認、感受性検査は治療薬の選択に使います。
• 塗抹陽性になるには、痰1mLあたりおよそ5,000〜10,000個以上の菌が必要です。
• 肺結核で喀痰塗抹陽性なら入院勧告の対象です。退院は、2週間以上の標準的化学療法、咳・痰などの症状消失、異なる日の喀痰塗抹または培養で連続3回陰性などを満たして判断します。
• 接触者健康診断は、初発患者の感染性評価をもとに範囲と優先順位を決めます。IGRAは最終接触から8週以降（おおむね2〜3か月後）に行います。