108PM040｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

3．「身体的に問題がないか、近くの医師に診てもらいましょう」

この問題のポイント

思春期の女子に極端な食事制限、体重減少、過活動がみられ、神経性やせ症（神経性無食欲症）が疑われる事例です。問われているのは、精神科受診に抵抗を示す家族に保健師がどう対応するかです。判断の鍵は、母親の「精神科の受診までは考えていませんでした」という気持ちを受け止めることと、低栄養による身体の危険を放置しないことの二つです。母親が受け入れやすい「身体の心配」を入り口にして、まず医療につなぐ対応が適切です。

解説

事例から読み取れること

• Aさんは高校2年生の女子です。太っていないのに写真写りを気にして、半年前から食事を減らしています。体型や体重への強いこだわり（ボディイメージのゆがみ）がうかがえます。
• 今は1日1食の野菜スープだけで、カロリーを気にして毎日運動しています。極端な摂取制限に加え、摂取したカロリーを消費しようとする過剰な運動（過活動）がみられます。
• 「一見元気そう」という点も重要です。神経性やせ症では、低栄養でも活動性が保たれたり、かえって高まったりすることが多いため、周囲が重症度を低く見積もりがちです。
• 授業が頭に入らず、欠席がちです。低栄養による集中力や思考力の低下が、学校生活に影響し始めています。

これらから神経性やせ症が強く疑われます。保健師がアセスメントの結果として精神科受診を勧めたのは妥当な判断です。

見落としてはならない身体の危険

飢餓状態が長く続くと、次のような変化が起こります。

• 徐脈、低血圧、低体温、低血糖
• 低カリウム血症などの電解質異常と不整脈
• 無月経、骨量減少

本人は病識に乏しく、「困っていない」と感じていることが多いため、外見や本人の訴えだけでは安全を判断できません。神経性やせ症は精神疾患の中でも死亡率が高いとされ、主な原因は身体合併症と自殺です。また、著しい低栄養の状態から急に栄養を入れると、低リン血症などを伴うリフィーディング症候群を起こすことがあります。そのため、栄養の立て直しも医学的な管理のもとで行う必要があります。この事例でまず確保すべきなのは、医療による身体状態の評価です。

母親の反応をどう受け止め、どうつなぐか

母親は娘を心配して自ら相談に来ていますが、「精神科」という言葉には抵抗を示しました。精神科受診への心理的な抵抗は、家族によくみられる反応です。ここで必要性を繰り返し説得すると、母親は理解されていないと感じ、相談関係が途切れるおそれがあります。そうなれば、結果としてAさんが医療から遠ざかります。家族支援の基本は、家族の気持ちや受け入れの段階を尊重して支援関係を保ち、家族が実行できる次の一歩を一緒に見つけることです。

母親は「随分痩せてきました」「このままで大丈夫でしょうか」と娘の体を心配しています。願いは、娘が食事をとるようになり、元通り学校に行けるようになることです。痩せて体に問題が出ていないか、まず身近な医師（かかりつけ医、内科、小児科など）に診てもらうという提案は、この心配や願いと重なるため受け入れやすくなります。診察では体重、バイタルサイン、血液検査などから身体の危険度を評価できます。必要があれば、その医師から精神科、心療内科、摂食障害を扱う医療機関へ紹介してもらう道も開けます。本人にとっても「体の検査」のほうが受診の抵抗が小さいことが多く、医療との最初の接点をつくるうえで最も現実的で安全な対応です。

保健所は精神保健福祉法などに基づき、精神保健に関する相談に応じ、必要な医療や支援機関につなぐ役割を担っています。受診勧奨は一度で終わるものではありません。身体面の受診を入り口にし、継続して相談に応じながら、専門治療へ段階的につないでいく姿勢が求められます。

選択肢の確認

1．「元通りのAさんになるためには治療が必要です」：治療が必要という内容自体は医学的に正しいものの、精神科受診に否定的な反応を示した直後の母親に、必要性を重ねて説くだけの対応です。抵抗の気持ちを受け止めていないため、母親は説得されていると感じて心を閉ざしやすくなります。また、具体的に何をすればよいかという実行できる次の一歩を示していないため、受診行動に結びつきにくい返答です。治療の必要性を伝えることは大切ですが、母親が受け入れられる具体的な入り口と組み合わせて伝える必要があります。

2．「Aさんが好きなメニューを一緒に考えましょう」：食べるようになってほしいという母親の希望に沿っているように見えますが、神経性やせ症で食事を制限する背景には、体重増加への強い恐怖とボディイメージのゆがみがあります。料理の好みや工夫で解決できる問題ではありません。家族が食事を勧めるほど本人が反発し、食卓が対立の場になることもあります。さらに、進行している低栄養の危険を評価しないまま家庭での工夫にとどめることになり、受診の遅れにつながります。家族が食事を支える取り組みは、専門的治療の中で医療者の指導を受けながら行うものです。

3．「身体的に問題がないか、近くの医師に診てもらいましょう」：正答。精神科の受診には抵抗があるという母親の気持ちを尊重しながら、低栄養による身体の危険を評価する機会を確保できます。「体の心配」は母親にも本人にも受け入れやすい受診理由です。身近な医師を入り口にすれば、必要に応じて専門医療への紹介にもつながります。

4．「Aさんに学校のスクールカウンセラーへの相談を勧めましょう」：スクールカウンセラーは、学校で児童生徒や保護者、教職員からの心理的な相談に応じる専門職で、多くは公認心理師や臨床心理士が務めています。文部科学省が示す選考基準には精神科医も含まれますが、スクールカウンセラーとしての役割は学校での心理的な支援です。学校での相談は、医療機関のように診察や血液検査で身体の状態を評価したり治療を行ったりする場ではありません。そのため、進行している低栄養の危険を確かめる手段にはなりません。また、病識に乏しいAさん本人に相談を促しても応じるとは限らず、欠席がちで学校との接点も減っています。養護教諭やスクールカウンセラーとの連携は学校生活を支えるうえで重要ですが、医療による身体状態の評価の代わりにはならず、それより先に行う対応でもありません。

覚えるポイント

• 神経性やせ症の特徴は、体重増加への強い恐怖、ボディイメージのゆがみ、病識の乏しさ、過活動です。「一見元気そう」に見えても重症のことがあります。思春期から青年期の女性に多い疾患です。
• 低栄養の身体合併症は、徐脈、低血圧、低体温、低血糖、電解質異常、無月経、骨量減少です。急な再栄養ではリフィーディング症候群（低リン血症など）に注意します。
• 精神科受診に抵抗がある家族や本人には、「身体の心配」を入り口に身近な医師の受診を勧め、そこから専門医療へつなぎます。
• 家族支援では、家族の気持ちと受け入れの段階を尊重して相談関係を保ちます。正論で説得するより、実行できる次の一歩を示します。
• 食事の工夫や学校での心理相談は、医療による身体評価の代わりにはなりません。スクールカウンセラーの役割は学校での心理的な支援です。学校との連携は、医療につなぐことを優先したうえで、学校生活を支える目的で生かします。