108PM039｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

1．BMI

この問題のポイント

太っているわけではなく、やせる必要のない体格なのに、写真写りを気にして食事を極端に減らし、カロリーを消費するために毎日運動し、目に見えて痩せてきた事例です。この経過から、神経性やせ症（神経性無食欲症）が強く疑われます。保健師が最初に見極めるべきなのは、低栄養がどこまで進み、医療機関へ急いでつなぐ必要があるかという身体的な緊急度です。その判断の土台になる客観的指標がBMIです。「一見元気そう」という印象に頼らず、数値でやせの程度をとらえられるかが問われています。

解説

事例から読み取れること

• 高校2年生の女子で、半年ほど前から症状が始まっています。思春期の女性は、神経性やせ症が多い年齢・性別です。
• 「太っているわけではないのに」写真写りを気にして食事を減らし始めたという経過は、体重・体型へのとらわれとボディイメージのゆがみを示します。
• 「今は1日1食野菜スープしか食べません」という状態は、極端な摂取制限です。「カロリーを気にして毎日運動」は、体重増加を防ぐための過活動（代償行動）にあたります。
• 「一見元気そう」なのに「随分痩せてきた」という点も重要です。神経性やせ症では、飢餓状態でも活動的に見えることが多く、本人も病気と感じにくい傾向があります。そのため、外見の元気さは重症度を反映しません。
• 「授業を受けても頭に入ってこない」「学校を休みがち」は、低栄養による集中力・思考力の低下と、社会生活への影響がすでに現れていることを示します。

まず身体的な危険度を評価する理由

神経性やせ症は、精神疾患の中でも死亡率が高い疾患として知られています。死因には、低栄養に伴う身体合併症（不整脈、低血糖、感染症など）と自殺が含まれます。

飢餓が進むと、次のような変化が起こります。

• 徐脈、低血圧、低体温、低血糖
• 低カリウム血症などの電解質異常（嘔吐や下剤の乱用を伴うと起こりやすくなります）
• 骨量の減少、無月経

さらに、急に栄養を入れると、低リン血症を中心とするリフィーディング症候群を起こす危険があります。このためアセスメントの第一段階では、心理的背景や生活状況よりも先に、身体がどれだけ危険な状態にあるかを把握します。

BMIは、体重（kg）を身長（m）の2乗で割って求める指標です。体格の違いを補正したうえで、やせの程度を客観的に示します。

• 日本肥満学会の基準では、18.5未満が低体重です。
• DSM-5では、成人の神経性やせ症の重症度をBMIで分類しています。17以上が軽度、15未満が最重度です。
• 思春期は成長の途中にあるため、年齢・性別を考慮した評価も使われます。BMIパーセンタイルや、性別・年齢・身長別標準体重から求める肥満度がその例です。
• どの方法でも、身長と体重という客観的なデータからやせの程度を判断する点は共通しています。

保健師の対応の流れ

相談に来ているのは母親です。保健師は母親から、身長、現在の体重、発症前の体重、減少の速さを聴き取り、BMIを算出します。あわせて、次の身体症状も確認します。

• 月経の有無
• ふらつき・失神
• 冷え、脈の遅さ

なお、DSM-5では無月経は診断基準から外されましたが、身体評価では今も重要な情報です。

やせが著しい場合や急速に進んでいる場合は、小児科・心療内科・精神科などへの速やかな受診を勧めます。本人は受診を拒むことが多いため、家族を通じた働きかけが鍵になります。身体の安全を確保したあとで、生活リズム、活動、学校生活、対人関係の情報を集めます。そのうえで、家族支援や、学校（養護教諭、スクールカウンセラー）との連携を組み立てます。

選択肢の確認

1．BMI：正答。身長と体重から算出するやせの客観的指標で、体格差を補正したうえで低栄養の程度を示します。神経性やせ症では、重症度の判定や、入院を含む治療の緊急度の判断に直結します。「一見元気そう」という母親の印象と実際の身体状態のずれも、数値によって明らかにできます。本人が同席していなくても、母親から身長・体重を聴き取れば算出できます。そのため、相談の場で最初に確認すべき情報です。

2．睡眠：低栄養や抑うつに伴って、寝つきの悪さや早朝覚醒が起こることはあります。そのため、生活リズムや精神状態を知る手がかりにはなります。しかし眠りの状態からは、やせがどこまで進み、生命の危険がどの程度あるかは判断できません。身体の緊急度を確認したあと、支援計画を立てる段階で把握する情報です。

3．運動量：カロリー消費のための毎日の運動は、神経性やせ症に特徴的な過活動です。体重減少を加速させる要因であり、治療で活動制限を検討する際にも関わる大切な情報です。ただし、これは体重を減らしている行動についての情報にすぎません。身体がどれだけ消耗しているかを示すのは、やせの程度そのものです。毎日運動していることは事例文ですでに語られており、優先して確かめるべきは身長と体重に基づく評価です。

4．友人関係：写真写りを気にしたことが始まりであるように、周囲からどう見られるかへの意識や友だちとの関わりは、思春期の摂食障害の背景として重要です。回復支援や学校との連携にも欠かせない情報です。しかし身体の危険度を判断する材料にはならず、緊急度の評価を終えてから丁寧に聴き取るべき内容です。

5．学校の欠席日数：欠席が増えていることは、低栄養による集中力の低下が、学業や社会生活にどの程度影響しているかを示します。学校との連携や復学支援を考えるうえで役立つ情報です。ただしこれは生活機能の指標であり、欠席の状況が同じでも、身体の危険度は大きく異なり得ます。そのため、生命の安全に関わる判断の根拠にはなりません。

覚えるポイント

• 神経性やせ症の特徴は、やせているのに体重増加を恐れること、ボディイメージのゆがみ、摂取制限、過活動などの代償行動、病識の乏しさです。思春期の女性に多くみられます。
• 摂食障害のアセスメントでは、身体的な危険度の評価が最優先です。BMI（体重kg÷身長mの2乗）で、やせの程度を客観的に把握します。成人では18.5未満が低体重です。DSM-5の神経性やせ症の重症度は、17以上が軽度、15未満が最重度です。
• 思春期は成長途中のため、BMIパーセンタイルや肥満度も参照します。学校保健統計調査では、肥満度−20%以下を痩身傾向児としています。
• 飢餓で起こる身体所見は、徐脈、低血圧、低体温、低血糖、電解質異常、無月経、骨量減少です。急な栄養補給では、リフィーディング症候群（低リン血症）に注意します。
• 「一見元気」でも重症のことがあります。本人は受診を拒みやすいため、家族相談を入り口に、受診や学校との連携へつなぐことが保健師の役割です。
• 混同しやすい疾患にも注意します。回避・制限性食物摂取症は、体型へのこだわりがない点で神経性やせ症と異なります。神経性過食症は、体重が正常範囲のことが多い疾患です。