108PM041｜第108回 保健師国家試験 過去問

正答

4．「イラストを見せに来たら肯定的な対応をしましょう」

この問題のポイント

Aさんには、太っていないのに痩せようとする、極端な食事制限、太ることへの恐怖、過度な運動、下剤の使用がみられます。神経性やせ症が強く疑われる事例で、症状に振り回されて疲れている家族への助言を問う問題です。鍵は、母親が「そんなこと」と退けているイラストを見せに来る行動を、症状とは別の健康な部分であり、母親とつながろうとするサインとして捉え直せるかどうかです。食事・体重・登校をめぐって本人と対立しない関わり方を知っているかが問われています。

解説

事例から読み取れること

• 高校2年生の女子です。太っていないのに写真写りを気にして食事を減らし始め、半年で目に見えて痩せてきました。
• 1日1食野菜スープという極端な摂取制限があり、「太るのが怖い」という肥満恐怖があります。
• 痩せているのに「太っていると恥ずかしい」と感じています。これは体型の感じ方の障害（身体像の障害）です。
• カロリー消費のための運動（過活動）と、食後に隠れて使う下剤（排出行動）がみられます。どちらも体重増加を防ぐための代償行動です。
• 「一見元気そう」なのに授業が頭に入らず、欠席が増えて自室にこもるようになっています。
• 母親は下剤の使用を叱責し、登校と元の生活に戻ることを強く望んでいて、疲れ切っています。

これらは神経性やせ症（神経性無食欲症）の典型的な姿です。DSM-5では次の3点で特徴づけられます。

• 必要量に比べてエネルギー摂取を制限し、有意に低い体重になっている。
• 体重増加や肥満への強い恐怖がある。または体重増加を妨げる行動が続いている。
• 体重や体型の感じ方に障害がある。自己評価が体重・体型に過剰に左右される、または低体重の深刻さを認識していない。

低栄養でも活動的に見えるのはこの病気でよくみられることで、「元気そうだから大丈夫」と判断してはいけません。集中できないのも怠けではなく、低栄養による心身の機能低下として理解します。

家族への関わりの原則

神経性やせ症の本人は病気だという認識（病識）が乏しく、受診や治療を拒むことが少なくありません。そのため、この事例のようにまず家族が相談に来ることが多いです。保健所の精神保健福祉相談で家族を支えることは、本人を治療につなぐための大切な入り口になります。

家族は心配のあまり、食べるよう説得する、叱る、行動を見張るといった関わりに傾きがちです。しかし本人にとって体重増加は強い恐怖の対象です。症状を正面から押さえ込もうとすると、本人は隠れて食事を捨てたり下剤を使ったりするようになり、家族との間に「隠す・見張る」の関係ができて関係が悪化します。関係が崩れると、家族を通じて受診を勧めることも難しくなります。

そこで家族には、次の方向で助言します。

• 食事・体重・登校をめぐって本人と対決しない。
• 症状以外の、本人の健康な部分や関心に目を向けて認める。
• 下剤の使用などの身体的な危険は、専門医療機関につないで扱う。
• 家族自身も一人で抱え込まず、相談を続ける。

正答に至る判断

Aさんは自室にこもりがちな中で、趣味のイラストを自分から母親に見せに来ています。これは症状に覆われていない健康な関心であり、母親に認めてもらいたい、つながっていたいという気持ちの表れと考えられます。

神経性やせ症の人は自己評価が体重や体型に強く左右され、自己肯定感が低いことが多いです。そのため、体型以外の自分の価値を家族に認めてもらう体験は、自己評価の回復に役立ちます。母子が安心して関われる場面が増えれば信頼関係が保たれ、今後の受診や治療への協力にもつながります。

設問が「母親の気持ちを受け止めた上で」としている点にも注意します。思わず叱ってしまった母親は、自分を責めていたり疲れていたりします。叱ったことを責めたり禁止事項を並べたりするのではなく、その気持ちをねぎらったうえで、今日からできる具体的で前向きな関わり方を示すことが、家族支援として適切です。

選択肢の確認

1．「登校するよう説得を続けましょう」：Aさんが学校に行けない背景には、「太っていると恥ずかしい」という身体像の障害と、低栄養による集中力や体力の低下があり、説得では解決しません。登校を迫ることは叱責と同じく本人を追い詰め、母子の対立を深めます。今は登校よりも、専門医療機関での評価と治療を優先する段階です。復学は回復の過程で、本人の状態に合わせて段階的に進めるものです。

2．「運動を続けていけるよう応援しましょう」：Aさんの運動はカロリー消費が目的の過活動で、体重増加を防ぐための代償行動です。低栄養状態での運動は消耗を強め、徐脈や不整脈、骨量の減少などの危険を高めるため、応援すると症状を後押しすることになります。健康な高校生なら運動を勧めるのは適切ですが、神経性やせ症では「一見元気そう」な活動性に惑わされないことが大切です。

3．「見つけられないように下剤を隠しましょう」：本人に知られないように隠す対応は、Aさんが隠れて下剤を使う行動と対になる「隠し合い」の関係をつくり、母子の信頼を損ないます。下剤は市販品で簡単に手に入るため、隠しても根本的な解決にならず、さらに見えないところで行動するおそれもあります。下剤の乱用は低カリウム血症を招き、不整脈の危険につながります。家族だけで対処せず、医療機関に伝えて治療の中で扱うよう助言するのが適切です。

4．「イラストを見せに来たら肯定的な対応をしましょう」：正答。イラストは症状と関係のないAさんの健康な関心で、自分から母親に見せに来るのは母親とつながろうとするサインです。肯定的に応じることで、体重や体型以外の自分の価値を認められる体験となり、自己評価の回復、親子関係の維持、治療への協力につながります。母親が「そんなこと」と捉えている場面の意味を捉え直す助言でもあります。

5．「食事がとれるようになれば回復すると伝え続けましょう」：神経性やせ症の根底には、肥満恐怖、身体像の障害、体重・体型に左右される自己評価の問題があり、食べれば回復するという単純なものではありません。食べられずに苦しんでいる本人にこの言葉を繰り返すと、分かってもらえないという思いが強まり、食事をめぐる圧力にもなります。また、高度の低栄養状態で急に食事量を増やすとリフィーディング症候群を起こすおそれがあります。栄養の回復は医療機関の管理のもとで進めます。

覚えるポイント

• 神経性やせ症の中心となる症状は、摂取制限による低体重、肥満恐怖、身体像の障害、体重・体型に左右される自己評価です。過活動、自己誘発性嘔吐、下剤・利尿薬の使用は体重増加を防ぐ代償行動です。
• 低栄養でも「一見元気そう」な過活動がみられます。徐脈、低血圧、低体温、無月経、うぶ毛の増加などの身体所見に注意し、排出行動があれば低カリウム血症と不整脈に特に注意します。
• 家族への助言の基本は「食事・体重・登校で対決しない」「症状以外の健康な部分を認める」「身体的な危険は医療につなぐ」です。叱責、監視、説得、本人に隠れた管理は関係を悪化させます。
• 本人は病識が乏しく受診を拒みやすいため、家族相談が支援の入り口になります。母親の疲れや自責を受け止め、家族教室や家族会などの社会資源も紹介します。
• 神経性過食症は、過食と代償行動を繰り返しても体重はおおむね正常範囲にある点で、低体重を伴う神経性やせ症と区別します。