78AM36｜第78回 診療放射線技師国家試験 過去問

正答

4．過誤を起こしにくい器具の採用

問題のポイント

医療事故防止では、「人がもっと注意する」だけに頼る対策では不十分です。

人間は疲労、思い込み、忙しさ、確認漏れなどによってミスを起こすことがあります。
そのため、医療安全では、ミスが起こりにくい仕組みや、ミスが起こっても重大事故につながりにくい仕組みを作ることが重要です。

なぜ4が正しいか

過誤を起こしにくい器具を採用することは、ヒューマンエラー対策として有効です。

例えば、

• 誤接続できない形状のコネクタ
• 投与量を設定しやすいシリンジポンプ
• 警告表示が出る装置
• 左右間違いを防ぐ表示
• 使用手順がわかりやすい器具

などです。

このような器具や仕組みは、個人の注意力だけに頼らず、システムとしてエラーを防ぎます。
したがって、4．過誤を起こしにくい器具の採用、が正しいです。

他の選択肢との区別

1．ヒヤリハット事例の隠匿
誤りです。
ヒヤリハットは、事故には至らなかったものの危険があった事例です。
隠すのではなく、共有・分析して再発防止に活かすことが重要です。

2．注意力を高めるための訓練
誤りです。
教育や訓練は必要ですが、注意力だけに依存する対策は効果が限定的です。
医療安全では、注意しなくても間違いにくい仕組みを作ることが重要です。

3．インシデント報告に対する処罰
誤りです。
報告した人を処罰すると、インシデントが報告されにくくなり、危険要因が組織内に残ります。
医療安全では、非懲罰的な報告文化が重要です。

4．過誤を起こしにくい器具の採用
正しいです。
エラーを起こしにくい設計、いわゆるフールプルーフやフェイルセーフの考え方に基づく対策です。

5．性格適性検査に基づく配置転換
誤りです。
個人の性格だけを原因として扱うと、システム上の問題が見逃されます。
医療事故防止では、個人を責めるよりも業務手順や環境の改善が重要です。

覚えるポイント

医療事故防止では、個人の努力だけに頼らず、システムで防ぐことが大切です。

有効な対策：

• ヒヤリハットの共有
• インシデント報告の活用
• 作業手順の標準化
• ダブルチェック
• 誤使用しにくい器具の採用
• フールプルーフ、フェイルセーフ設計

避けるべき対策：

• 隠匿
• 報告者の処罰
• 注意力だけに頼る
• 個人の性格だけを問題にする

本問では、システムとしてエラーを防ぐ 4．過誤を起こしにくい器具の採用 が正答です。