111AM029｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

4．ヘリオトロープ疹

この問題のポイント

膠原病に特徴的な皮膚症状を、疾患ごとに正しく結び付けられるかを問う問題です。皮膚筋炎はヘリオトロープ疹とゴットロン徴候、全身性エリテマトーデス（SLE）は蝶形紅斑とディスコイド疹、シェーグレン症候群は環状紅斑、という組み合わせを知っていれば確実に解けます。皮疹の名前と、それが出る部位や見た目も合わせて覚えることが大切です。

解説

皮膚筋炎とは

皮膚筋炎は、自己免疫の機序で骨格筋と皮膚に炎症が起こる疾患です。特発性炎症性ミオパチーに分類され、皮疹を伴わないものを多発性筋炎と呼びます。つまり、特徴的な皮疹があることが皮膚筋炎と多発性筋炎を分ける点です。

筋症状は、左右対称の近位筋（体幹に近い筋）の筋力低下です。しゃがんだ姿勢から立ち上がれない、階段を上りにくい、腕を上げて髪をとかせない、といった訴えとして現れます。検査では、筋の破壊を反映して血清**クレアチンキナーゼ（CK）**やアルドラーゼが上昇します。

皮膚筋炎の皮膚症状

• ヘリオトロープ疹：両側の上眼瞼を中心にみられる、むくみを伴う紫紅色の紅斑です。名前は紫色の花をつける植物ヘリオトロープに由来し、「まぶたが赤紫色に腫れぼったくなる」様子を表しています。
• ゴットロン徴候：手指の関節（MP関節・PIP関節など）の伸側（手の甲側）にみられる、角化を伴う紅斑や丘疹です。肘や膝の伸側にも出ることがあります。ヘリオトロープ疹と並び、皮膚筋炎の診断的価値が高い皮疹です。
• V徴候・ショール徴候：前胸部のV字型の紅斑や、肩から上背部にかけての紅斑です。いずれも日光が当たりやすい部位で、皮膚筋炎の皮疹は紫外線で悪化しやすいという特徴があります。
• そのほか、指の側面が硬く荒れる機械工の手（メカニックスハンド）や、爪の周囲の紅斑・爪上皮の出血点もみられます。

見落とせない合併症

• 間質性肺炎：生命予後を左右する重要な合併症です。筋症状がほとんどない無筋症性皮膚筋炎（抗MDA5抗体陽性例など）では、急速に進行する間質性肺炎を起こすことがあります。
• 悪性腫瘍：成人、特に高齢者では悪性腫瘍を合併する頻度が高く、診断時から腫瘍の検索が行われます。
• 嚥下障害：咽頭や食道上部の筋が障害されると、むせや誤嚥性肺炎の危険が高まります。

看護での活かし方

治療の中心は副腎皮質ステロイドで、免疫抑制薬を併用することもあります。看護では、ステロイドの副作用（感染症、高血糖、骨粗鬆症、ステロイド筋症など）の観察、紫外線を避ける生活指導、食事の姿勢や食形態の工夫による誤嚥予防、そして呼吸困難・乾いた咳・SpO₂低下など間質性肺炎の徴候の早期発見が重要です。筋力低下があるため、転倒予防と、病勢に合わせた段階的なリハビリテーションも欠かせません。「まぶたの紫紅色の腫れ」と「近位筋の筋力低下」という組み合わせに気づけると、臨床でも皮膚筋炎を疑うきっかけになります。

選択肢の確認

1．環状紅斑：環のように縁が盛り上がった紅斑で、国家試験ではシェーグレン症候群に特徴的な皮疹として問われます。リウマチ熱でも、Jones基準の大症状の一つである輪状紅斑（辺縁性紅斑）として環状の紅斑がみられます。皮膚筋炎の代表的な皮疹ではないため、この問題では選びません。

2．蝶形紅斑：両頬から鼻背にかけて、蝶が羽を広げたような形で左右対称に広がる紅斑です。**全身性エリテマトーデス（SLE）**に特徴的な皮疹で、鼻唇溝は避けて出ることが多く、日光で悪化します。「顔の紅斑」という点で皮膚筋炎のヘリオトロープ疹と混同しやすいので、部位（頬・鼻か、上眼瞼か）と色調（紅色か、紫紅色か）で区別します。

3．ディスコイド疹：境界がはっきりした円板状（コイン状）の紅斑で、表面の鱗屑や毛孔の角栓を伴い、治ると中心が萎縮して瘢痕や色素の変化を残します。顔面・耳介・頭部に好発し、頭部では瘢痕性の脱毛の原因になります。皮膚に限局する円板状エリテマトーデスやSLEでみられる皮疹で、皮膚筋炎の皮疹ではありません。

4．ヘリオトロープ疹：正答。上眼瞼を中心とした、むくみを伴う紫紅色の紅斑で、ゴットロン徴候とともに皮膚筋炎に特徴的な皮膚症状です。皮疹の有無が多発性筋炎との区別点になるほど、皮膚筋炎の診断に重要な所見です。

覚えるポイント

• 皮膚筋炎の代表的な皮疹はヘリオトロープ疹（上眼瞼の浮腫性紫紅色紅斑）とゴットロン徴候（手指関節伸側の角化性紅斑）です。V徴候・ショール徴候・機械工の手も皮膚筋炎の所見です。
• SLEは蝶形紅斑とディスコイド疹、シェーグレン症候群は環状紅斑、と疾患と皮疹を対にして覚えます。
• 皮膚筋炎の筋症状は左右対称の近位筋の筋力低下で、血清CKが上昇します。皮疹がないものは多発性筋炎です。
• 皮膚筋炎の重要な合併症は間質性肺炎（無筋症性では急速進行例に注意）、悪性腫瘍（成人・高齢者）、嚥下障害による誤嚥です。
• 皮膚筋炎もSLEも皮疹は紫外線で悪化するため、遮光の生活指導が看護の共通項目になります。