111AM111｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

1．短期入所〈ショートステイ〉

この問題のポイント

主介護者の妻が約3週間入院し、在宅介護が一時的に途切れる場面で、Aさんに合うサービスを選ぶ問題です。手がかりは次の4点です。

• 68歳で介護保険の第1号被保険者であること
• 杖歩行で移動はほぼ自立していること
• 入浴や食事は妻が介護していたこと
• 同居家族は妻だけで、その妻が一時的に不在になること

介護の空白期間を昼夜通して補えるのは、施設への短期間の入所です。各サービスの根拠法と対象者を区別できるかが問われています。

解説

事例の整理

• 年齢と保険：Aさんは68歳で、65歳以上のため介護保険の第1号被保険者です。要介護（要支援）認定を受ければ、原因となった病気を問わず介護保険のサービスを利用できます。40〜64歳の第2号被保険者は、初老期における認知症などの特定疾病が原因の場合に限られます。
• 睡眠中の行動：入眠後90分以上たってから大声で叫んだり、手足を振り回したりする行動は、レム睡眠行動異常症（レム睡眠行動障害）の特徴です。最初のレム睡眠は入眠後おおよそ90分前後に現れます。その後も約90分周期で繰り返し、明け方ほど長くなります。そのため、入眠直後や短い昼寝では起こりにくくなります。
• 幻視：「台所で子どもが遊んでいる」は、具体的で繰り返し現れる幻視です。レム睡眠行動異常症とともに、レビー小体型認知症の中核的特徴です。
• 日常生活動作：杖で散歩ができ、移動はおおむね自立しています。一方で、入浴や食事は妻の介護を受けていました。
• 介護者：73歳の妻と2人暮らしで、その妻が3週間程度入院します。同居して介護を代われる家族はいません。

必要な支援の考え方

妻の入院中は、入浴や食事の介助に加えて、1日を通した見守りが必要です。

• 夜間：レム睡眠行動異常症によるベッドからの転落が心配です。
• 日中：幻視に伴う不安や混乱への対応が求められます。
• 転倒：レビー小体型認知症では、パーキンソニズムや起立性低血圧による転倒も起こりやすくなります。

介護保険の訪問介護などの訪問型サービスは、1回の滞在時間が限られます。事実上ひとり暮らしとなる3週間、とくに夜間の安全を訪問だけで確保するのは困難です。そのため、一時的に施設に入所し、生活全般の介護と見守りを受けられる短期入所が最も適しています。

介護保険の短期入所のしくみ

• 短期入所生活介護：特別養護老人ホームなどに短期間入所し、入浴・排泄・食事などの介護、日常生活上の世話、機能訓練を受けます。
• 短期入所療養介護：介護老人保健施設や介護医療院などに短期間入所し、看護・医学的管理のもとで介護や機能訓練、必要な医療を受けます。
• 目的：利用者の心身機能の維持と、家族の身体的・精神的負担の軽減（レスパイト）です。介護者の病気や入院、冠婚葬祭、出張、休養などの際に使われます。
• 期間：介護保険で連続して利用できるのは30日までです。3週間はこの範囲に収まります。
• 調整：介護支援専門員（ケアマネジャー）がケアプランを見直し、事業所と日程を調整します。
• 名称の注意：障害者総合支援法にも「生活介護」「療養介護」という別のサービスがあります。「生活介護」は、常時介護を要する障害者に、主として昼間、障害者支援施設などで入浴・排泄・食事の介護や創作的活動・生産活動の機会を提供します。「療養介護」は、医療と常時介護を要する障害者に、主として昼間、病院で機能訓練、療養上の管理、看護、医学的管理の下での介護などを行います。「短期入所」を省いて略すと取り違えるので、正式名称で区別します。

看護の視点

認知症の人は環境の変化で混乱しやすく、レビー小体型認知症では認知機能の変動やせん妄も起こりやすくなります。入所先には次の情報を引き継ぎます。

• 夜間の異常行動への備え（低床ベッド、ベッド周囲の危険物の除去など）
• 幻視への接し方（否定せず、不安に寄り添う）
• 見間違いを誘う環境を減らす工夫（暗がりや壁の模様など）
• 転倒のリスク
• 抗精神病薬に過敏に反応しやすいこと

妻自身も73歳で、退院後しばらくは術後の回復期にあります。老老介護の負担に配慮し、妻の退院後に向けてサービスを見直すことが大切です。

選択肢の確認

1．短期入所〈ショートステイ〉：正答。介護者の入院などで在宅介護が一時的に難しくなったときに、施設に短期間入所して入浴・排泄・食事の介護や機能訓練を受けるサービスです。Aさんは65歳以上なので、要介護認定を受けたうえで介護保険の短期入所生活介護を利用するのが基本です。医学的管理が必要な場合は短期入所療養介護を選びます。夜間を含めた見守りが確保でき、3週間という期間も介護保険で連続利用できる30日以内に収まります。なお、障害者総合支援法にも同じ名称の介護給付があります。しかし、介護保険で同様のサービスを受けられるAさんには介護保険が優先されます。

2．精神科病院への入院：入院は精神科の治療や保護が必要かどうかで判断するもので、介護者の不在だけでは入院の理由になりません。Aさんは退院後3か月間、在宅で生活を続けられています。自傷他害のおそれや、急激な精神症状の悪化といった入院治療を要する状態も示されていません。介護者の不在を理由に入院させることは、いわゆる社会的入院にあたります。入院環境では活動が制限されやすく、混乱の悪化や日常生活動作の低下を招くおそれもあります。ただし、行動・心理症状が著しく、在宅や施設での対応が困難な場合には、精神科での入院治療が検討されます。

3．重度訪問介護：障害者総合支援法の介護給付で、常時介護を要する重度の肢体不自由者と、行動上著しい困難のある重度の知的障害者・精神障害者が対象です。障害支援区分4以上であることが要件の一つです。居宅で長時間にわたり、入浴・排泄・食事などの介護、見守り、外出時の移動支援を総合的に行います。Aさんは杖で散歩ができ、妻の介護も入浴や食事などが中心でした。常時介護を要する重度の障害にはあたりません。また、65歳以上で介護保険の対象となる人の訪問系の介護は、介護保険の訪問介護などが優先されます。

4．同行援護：視覚障害により移動に著しい困難がある人の外出に同行する、障害者総合支援法の介護給付です。視覚的な情報の提供（代筆・代読を含む）、移動の援護、外出先での排泄・食事などの介護を行います。Aさんには視覚障害がなく、外出も杖で可能です。今回の課題は、妻が不在の間の生活全般の介護です。幻視は視覚障害ではない点にも注意しましょう。知的障害や精神障害で行動上著しい困難のある人の外出などを支援する「行動援護」と区別して覚えます。

覚えるポイント

• 介護者の入院・冠婚葬祭・休養などで在宅介護が一時的に途切れるときは、短期入所を使います。短期入所生活介護は特別養護老人ホームなど、短期入所療養介護は介護老人保健施設・介護医療院などで行われます。介護保険で連続して利用できるのは30日までです。
• 65歳以上は介護保険の第1号被保険者です。障害福祉サービスと同様の内容なら、介護保険が優先されます。ただし、同行援護のように介護保険に相当するものがない障害固有のサービスは、要件を満たせば障害福祉から利用できます。
• 重度訪問介護は常時介護を要する重度障害者への居宅での長時間支援、同行援護は視覚障害者の外出支援、行動援護は知的・精神障害で行動上著しい困難のある人の外出などの支援です。
• レビー小体型認知症の中核的特徴は、認知機能の変動、具体的で繰り返す幻視、レム睡眠行動異常症、パーキンソニズムの4つです。抗精神病薬への過敏性、起立性低血圧・便秘などの自律神経症状、転倒にも注意します。
• 睡眠はノンレム睡眠とレム睡眠が約90分周期で繰り返し、最初のレム睡眠は入眠後約90分で現れます。レム睡眠行動異常症は入眠直後や短い昼寝では起こりにくく、レム睡眠が長くなる睡眠の後半に多くみられます。
• 入院は医療の必要性で判断します。介護者の不在だけを理由に入院させる社会的入院ではなく、介護サービスで生活を支えることを考えます。