111AM112｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

2．浮腫

この問題のポイント

著しい低栄養状態にある神経性無食欲症の患者に栄養補給を始めたときに何が起こるかを問う問題です。起こりうるのは**再栄養症候群（リフィーディング症候群）**です。手がかりは「身長166 cm、体重36 kg」「食事のほかに点滴による栄養補給」「治療開始早期」の3つです。ここから、ナトリウムと水の貯留や心不全を示す徴候である浮腫を、観察の要と判断します。

解説

問題文から読み取る状態

• BMIは36 ÷（1.66 × 1.66）≒ 13.1です。18.5未満が低体重とされ、DSM-5の重症度分類ではBMI 15未満が最重度です。13程度は生命の危険がある極度のやせです。
• BMI 22で求める標準体重は約60.6 kgで、Aさんはその約6割しかありません。
• 1年間で10 kgという大きな体重減少がありました。その後も食事拒否が続き、低血糖によるふらつきで転倒を繰り返しています。長期の飢餓状態にあると判断できます。
• 入院後、食事に加えて点滴による栄養補給が始まっています。問われているのは、この「治療開始早期」の観察です。

再栄養症候群の機序

飢餓が続くと、体はエネルギー源を糖から脂肪やたんぱく質の分解へ切り替え、インスリン分泌は低下します。このとき細胞内のリン、カリウム、マグネシウムは枯渇しています。ただし血清値は見かけ上保たれていることが多く、検査値だけでは危険を見逃しやすい点に注意が必要です。

そこへ糖質を含む栄養が急に入ると、インスリン分泌が急増し、次の変化が起こります。

• 糖とともにリン、カリウム、マグネシウムが細胞内へ一気に取り込まれ、低リン血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症になります。
• 糖の代謝でビタミンB1が消費されて欠乏し、ウェルニッケ脳症や心不全の原因になります。
• インスリンには腎臓でのナトリウム排泄を減らす作用があります。そのためナトリウムと水が体内に貯留し、浮腫や循環血液量の増加を招きます。

飢餓状態では心筋も萎縮しているため、増えた循環血液量を処理しきれず、心不全や肺水腫に陥ります。低リン血症はATPの産生を低下させ、心筋や呼吸筋の収縮力低下、意識障害、けいれん、横紋筋融解を引き起こします。低カリウム血症と低マグネシウム血症は致死的な不整脈の原因となり、突然死に至ることもあります。これらの多くは栄養補給開始後の数日以内に起こるため、「治療開始早期」が最も危険な時期です。

浮腫を最も注意して観察する理由

ナトリウムと水の貯留は、再栄養症候群のなかでもベッドサイドで観察しやすい変化で、浮腫はその代表的な徴候です。萎縮した心臓には体液の増加そのものが大きな負担になるため、浮腫は心不全へ進む危険を知らせるサインになります。ただし、目に見える浮腫は間質液がある程度増えてから初めて現れます。体液の貯留はそれより先に体重の増加として現れるため、浮腫の観察は毎日の体重測定と組み合わせて行うのが基本です。

浮腫は下腿前面や足背に現れやすく、臥床が続く場合は背部や仙骨部など体の下側になる部位にも現れます。脛骨前面などを指で押して圧痕が残るかを確かめ、眼瞼の腫れにも注意します。あわせて次の項目を確認し、心不全への進行を早期にとらえます。

• 体重：毎日同じ条件（時刻、衣服、排尿後など）で測ります。数日単位の急な増加は、組織の回復ではなく、まず水分の貯留を疑います。
• 水分出納：点滴を含む摂取量と尿量の釣り合いを確認します。
• 呼吸と循環：呼吸困難、起座呼吸、湿性ラ音、頸静脈怒張、脈拍数と不整脈、血圧、SpO₂を確認します。

医療チームとしては、少ないエネルギー量から始めて段階的に増やし、リン、カリウム、マグネシウム、血糖を頻回に測定し、ビタミンB1を補充します。

看護上の配慮も重要です。浮腫や体重増加は、患者本人には「太った」と受け取られやすく、拒食の強化や点滴の自己抜去につながりかねません。脂肪が増えたのではなく水分がたまったことによる変化だと説明し、不安を受け止めます。

選択肢の確認

1．脱毛：神経性無食欲症では、長期の低栄養によって毛髪が細く抜けやすくなることがあります。一方で、体幹や四肢に産毛が増えることもあります。これらは数か月以上続いた低栄養の結果として現れる慢性的な所見です。栄養状態を評価する材料にはなりますが、栄養補給開始後数日の急変を知らせるものではありません。生命に直結する再栄養症候群を早期にとらえる観察項目としては、優先度が低くなります。

2．浮腫：正答。糖質を含む栄養の投与でインスリン分泌が増えると、腎臓でナトリウムと水が再吸収されて体液が貯留します。浮腫は、この体液貯留をベッドサイドで捉える代表的な徴候です。萎縮した心筋では増えた循環血液量を処理しきれず、心不全や肺水腫に至る危険があります。そのため、治療開始早期に出現しうる浮腫は重要な警告になります。目に見える浮腫が現れる前に体重増加が先行するため、毎日の体重測定とあわせて観察します。呼吸状態や脈拍の変化も確認して、異常を早期に発見します。

3．抑うつ：神経性無食欲症には抑うつ、不安、強迫症状がしばしば併存します。体重増加への恐怖から治療中に気分が落ち込むこともあるため、自殺念慮を含む精神症状の観察は入院期間を通じて必要です。ただし、治療開始早期に最も警戒すべきなのは、死亡にもつながる再栄養症候群という身体的な危機です。また、飢餓そのものが抑うつ気分や集中力低下を招き、栄養状態の改善で軽快する面もあります。「精神科病棟」という設定から精神症状を選びたくなりますが、問われているのは栄養補給開始直後の注意点です。

4．嚥下障害：神経性無食欲症の食事拒否は、肥満恐怖とボディイメージの障害による心理的なもので、飲み込む機能そのものは通常保たれています。飲み込みの障害は脳血管疾患や神経筋疾患、加齢などで生じます。本疾患に特徴的な症状ではなく、再栄養症候群で注意すべき代表的な徴候でもありません。食行動の異常である「摂食障害」と、食べ物を口に取り込み飲み込む過程の障害である「摂食嚥下障害」は別の概念なので、混同しないよう注意します。

覚えるポイント

• 再栄養症候群：高度の低栄養状態の人に急に栄養（特に糖質）を投与すると起こります。インスリン分泌の増加により、リン、カリウム、マグネシウムが細胞内へ移動して低下し、ナトリウムと水が貯留します。最も特徴的な検査所見は低リン血症です。
• 起こりやすいのは、神経性無食欲症、長期間の絶食や摂取不良、アルコール多飲に伴う低栄養、高度の低栄養状態の高齢者などです。好発時期は栄養補給開始後の早期で、多くは数日以内に起こります。
• 主な症状は浮腫、心不全、不整脈、呼吸不全、意識障害、けいれんです。ビタミンB1欠乏によるウェルニッケ脳症も起こります。
• 予防と観察：少量から開始して段階的に増量し、電解質と血糖を頻回に測定し、ビタミンB1を補充します。ベッドサイドでは浮腫、体重、水分出納、バイタルサイン、心電図を確認します。体液の貯留は目に見える浮腫より先に体重増加として現れるので、浮腫の早期発見には毎日の体重測定が有効です。
• BMI＝体重（kg）÷身長（m）²で、18.5未満が低体重です。神経性無食欲症（神経性やせ症）の特徴は、肥満恐怖、ボディイメージの障害、無月経、徐脈、低体温、低血圧、産毛の増加、低血糖です。嘔吐や下剤乱用を伴う場合は低カリウム血症も起こります。
• 精神科の事例でも、身体的な生命の危機が予測される場面では、それを最優先に観察します。この問題では、栄養補給開始直後の再栄養症候群がそれにあたります。