111AM113｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

3．痩せたいと思う気持ちについて話し合う。

この問題のポイント

神経性無食欲症の中核症状であるボディイメージの障害に、看護師がどう関わるかを問う問題です。手がかりは、BMIが約13という著しいやせにもかかわらず、Aさんが「この病棟で太っているほうだ」と話していることです。このような認識の歪みは説得や事実の提示では修正されにくいため、否定せずに気持ちを受け止め、その背景を本人と一緒に考えることが、信頼関係と治療継続の土台になります。

解説

事例の整理

• 23歳女性です。就職を機にダイエットを始め、1年間で10kg減少しました。
• 「太るのが怖い」と食事を拒否し、「まだ太っている」と話しています。体重増加への強い恐怖と、身体像の障害がみられます。
• 低血糖によるふらつきで職場で転倒を繰り返すほどの状態でも、十分に食べられません。自分の低体重の深刻さを認識できていないことを示しています。
• 入院時は身長166cm、体重36kgです。BMIは36÷(1.66×1.66)で約13.1です。BMI22を基準とする標準体重は約60.6kgなので、その約60%にあたる重度のやせです。
• 入院2週の時点で、食べ物を細かく刻み1時間以上かけても摂取量は25%程度です。空き時間にはベッド上でストレッチを続けており、エネルギー消費を増やそうとする過活動がみられます。さらに、「病棟で太っているほうだから痩せなきゃ」と他の患者と自分を比べています。

いずれも神経性無食欲症（DSM-5の日本語訳では神経性やせ症／神経性無食欲症）に典型的な行動と認知です。

神経性無食欲症の中核症状

DSM-5では、次の3つが診断の柱です。

• 必要量に比べてエネルギー摂取を制限し、有意に低い体重に至っていること
• 体重増加や肥満への強い恐怖、または体重増加を妨げる行動が続いていること
• 体重・体型の感じ方の障害、自己評価への体重・体型の過剰な影響、または現在の低体重の深刻さを認識できない状態が続いていること

DSM-IVでは無月経が必須項目でしたが、DSM-5では診断基準から外れました。

Aさんの「太っているほうだ」という発言は、単なる見間違いではありません。自己評価が体重と体型に強く結びついた認知の歪みです。そのため、「あなたは痩せている」と事実を示したり、鏡や体重の数値を突きつけたりしても、本人は「分かってもらえない」「太らせようとしている」と受け取りがちです。その結果、看護師を警戒し、隠れて運動する、食事を捨てる、体重をごまかすといった行動につながりやすくなります。

看護の基本姿勢

• 受容と共感：痩せたいという気持ちを、否定も肯定もせずに聴きます。気持ちを受け止めることと、やせる行動を認めることは別です。
• 気持ちの背景を一緒に探る：摂食障害では、体重や体型をコントロールすることが、自己評価の低さや不安への対処になっていることが多くあります。Aさんの場合、就職と1人暮らしという環境の変化、「制服が似合うようになりたい」という思い、太ることへの恐怖などを本人が言葉にできるよう支えることが、回復の糸口になります。
• 一貫した治療方針：目標体重、体重測定の日時と方法、活動量の範囲などは、治療チームで統一し、本人と話し合って明確にします。スタッフによって対応が異なると、操作的な行動を招きやすくなります。
• 身体管理：著しい低栄養の状態から栄養補給を始めると、リフィーディング症候群（低リン血症を代表とする電解質異常、心不全、不整脈など）が起こることがあります。点滴による栄養補給中のAさんにも、電解質、血糖、浮腫、脈拍の観察が欠かせません。

正答に至る判断

選択肢2と4は、本人の認識を外から修正しようとする関わりです。選択肢1は、体重への注目をさらに強める関わりです。いずれも不安を強め、治療関係を損ないます。痩せたい気持ちそのものを話題にしてその背景を一緒に考える選択肢3こそが、信頼関係を築きながら、本人が自分の問題に向き合えるよう支える関わりです。

選択肢の確認

1．体重測定の回数を増やす。：体重は治療効果と身体の安全を評価する重要な指標です。しかし、この患者は数値への関心が極めて強いため、測定の回数を増やすとわずかな増減に一喜一憂し、拒食や過活動が強まりやすくなります。測定前の大量の飲水など、数値をごまかす行動を招くこともあります。体重測定は、曜日・時間帯・条件（排尿後、同じ衣服など）を決めて定期的に行い、チームで統一した方法で評価するのが原則です。

2．鏡でAさんの全身を映して見せる。：痩せた姿を見せて「太っていない」と気づかせようとする関わりですが、身体像の障害は目で見た事実によって修正されるものではありません。本人は鏡を見ても「まだ太っている」と感じやすく、自分の体型への否定的な注目をかえって強めます。また、認識を無理に正されたと感じれば、看護師への不信につながります。身体像の問題は、信頼関係を築いたうえで、精神療法の中で段階的に扱うものです。

3．痩せたいと思う気持ちについて話し合う。：正答。痩せたいという気持ちを否定せずに受け止め、なぜそう思うのか、太ることの何が怖いのかを一緒に考える関わりです。受容と共感に基づいて信頼関係を築く、看護の基本にあたります。Aさんは自分から「痩せなきゃ」と話しているため、その気持ちを話題にすれば、体重へのこだわりの背景を本人が言葉にでき、治療に向き合う動機づけにつながります。ただし、気持ちを聴くことは痩せる行動を容認することではありません。食事や活動のルールはチームで一貫して守ります。

4．Aさんは他の患者よりも痩せていると伝える。：他の患者と比べた事実を示して認識を正そうとする関わりですが、身体像の障害は説得では変わりません。本人は「分かってもらえない」と感じ、反発や不信を強めやすくなります。また、看護師が他者との比較を持ち出すと、体型を比べて自分を評価するAさんの思考パターンを強めてしまいます。他の患者の体型を話題にすることは、その患者のプライバシーの面でも不適切です。

覚えるポイント

• 神経性無食欲症の中核は、エネルギー摂取の制限による著しい低体重、体重増加への強い恐怖、ボディイメージの障害（痩せているのに太っていると感じる、低体重の深刻さを認めない）の3つです。
• ボディイメージの障害は、説得、事実の提示、他者との比較では修正できません。否定も肯定もせず、痩せたい気持ちとその背景を受け止めて話し合います。
• 気持ちの受容と行動の容認は別です。食事、体重測定、活動量のルールはチームで統一し、本人と話し合ったうえで一貫して対応します。
• 典型的な行動として、食べ物を細かく刻む、食事に長時間かける、隠れて運動する（過活動）、食事を捨てる、があります。むちゃ食い・排出型では、自己誘発性嘔吐や下剤の乱用もみられます。
• 身体面では、徐脈、低血圧、低体温、無月経、産毛の増生、低血糖、電解質異常、骨密度の低下がみられます。栄養療法の開始時はリフィーディング症候群（特に低リン血症）に注意します。
• BMIは体重(kg)÷身長(m)²で求めます。身長166cm・体重36kgではBMI約13.1で、重度のやせです。