111AM115｜第111回 看護師国家試験 過去問

正答

4．不随意運動

この問題のポイント

レボドパを増量するときに、本人と家族へ前もって伝えておくべき副作用を選ぶ問題です。レボドパは脳内で不足したドパミンを補う薬です。そのため、血中濃度が高くなりすぎると**ジスキネジア（不随意運動）**が起こるという機序から正答を導けます。事例にある「Hoehn-YahrステージⅢ」「すくみ足」「高齢の夫による介護」は、今後の観察と生活指導の方向を決める手がかりになります。

解説

事例の整理

• 73歳女性で、パーキンソン病と診断されてから6年が経っています。レボドパを1日3回内服しています。
• Hoehn-Yahr重症度分類はステージⅢです。両側に症状があり、姿勢反射障害（体が傾いたときに立て直せない状態）が現れています。一方で、日常生活はおおむね自立している段階です。要介護1で、杖歩行で通院しています。
• すくみ足と転倒の増加は、薬の効果が十分でないサインと判断されました。そのため、レボドパが1日4回に増量されています。
• 介護者の夫も73歳で、老老介護の状況です。副作用を家族が見て気づけるよう、具体的に伝える必要があります。

パーキンソン病とレボドパの作用

パーキンソン病は、中脳の黒質にあるドパミン神経細胞が変性・脱落する疾患です。その結果、線条体でドパミンが不足し、次のような運動症状が現れます。

• 安静時振戦
• 筋固縮（筋強剛）
• 無動・寡動
• 姿勢反射障害

すくみ足は、歩き出しや方向転換、狭い場所で足が床に貼りついたように出なくなる現象で、転倒の大きな原因になります。

ドパミンそのものは血液脳関門を通過できません。そこで、前駆物質であるレボドパを投与し、脳内でドパミンに変換させます。通常は末梢での分解を抑える脱炭酸酵素阻害薬（カルビドパ、ベンセラジド）との合剤として使われます。レボドパは運動症状に対して最も効果の高い薬です。

長期服用で起こる問題と、増量時に説明すべきこと

病気が進むと、脳内でドパミンをためておく力が低下します。すると、薬の血中濃度の上がり下がりがそのまま症状に表れるようになります。

• ウェアリングオフ現象：薬の効いている時間が短くなり、次の服用前に症状が悪化します。服用回数を増やすのは、この対策としてよく行われる方法です。今回の1日4回への増量もこの考え方に沿っています。
• オン・オフ現象：服薬時間と関係なく、症状が急に良くなったり悪くなったりします。
• ジスキネジア：血中濃度が高い時間帯に、自分の意思と無関係に動きが出ます。顔や口の周り、頸部、体幹、手足がくねくねと動くのが典型です。これをピーク時ジスキネジアと呼び、増量によって出やすくなります。

ジスキネジアは本人が自覚しにくく、家族が先に気づくことも少なくありません。そのため、Aさんだけでなく夫にも説明しておくことが大切です。指導の要点は次の3つです。

• 動きが出たら、服薬から何時間後か、どの部位にどのような動きが出たかを記録してもらいます。
• 記録は次の受診時に伝えてもらいます。
• 自己判断で薬を減らしたり中止したりしないよう伝えます。

レボドパを急に中止すると、悪性症候群（高熱、筋強剛、意識障害、CK上昇）を起こす危険があるためです。

そのほかの主な副作用と生活指導

• 悪心・嘔吐、食欲不振：服用開始時や増量時に出やすい副作用です。
• 起立性低血圧：もともとすくみ足で転びやすいAさんでは、転倒の危険をさらに高めます。立ち上がるときは、いったん座位で休んでからゆっくり動くよう指導します。
• 幻覚・妄想：高齢者で出やすい副作用です。
• 眠気・突発的睡眠：とくにドパミンアゴニストで注意が必要です。

食事との関係も伝えます。たんぱく質の多い食事と同時に服用すると、食事由来のアミノ酸がレボドパの吸収や脳への移行と競合し、効果が弱まることがあります。服薬時間と食事の内容・時間を整えることも生活指導に含まれます。

選択肢の確認

1．低血糖：レボドパには血糖値を下げる作用はなく、代表的な副作用にも含まれません。血糖値を下げる副作用で注意が必要なのは、インスリン製剤やスルホニル尿素薬などの糖尿病治療薬です。薬剤によって注意すべき副作用が異なる点を取り違えないようにします。

2．体重増加：レボドパで体重が増えることは、代表的な副作用として挙げられません。実際には、悪心や食欲不振、進行に伴う嚥下障害、ジスキネジアによるエネルギー消費の増加などにより、パーキンソン病の患者は体重が減りやすい傾向があります。体重が増えやすい薬としては、副腎皮質ステロイドや一部の抗精神病薬（オランザピンなど）がよく出題されます。

3．呼吸器症状：咳や呼吸困難などの呼吸器の症状は、レボドパの代表的な副作用ではありません。紛らわしい知識として、麦角系ドパミンアゴニスト（ブロモクリプチン、カベルゴリンなど）では、心臓弁膜症や、間質性肺炎・胸膜の線維化などの線維性変化に注意が必要です。また、パーキンソン病の進行で起こる誤嚥性肺炎は、嚥下障害による合併症であり、薬の副作用とは区別して理解します。

4．不随意運動：正答。レボドパの血中濃度が高い時間帯に、顔面・口周囲・頸部・体幹・四肢がくねるように動くジスキネジアが現れます。これは長期服用例で問題となる代表的な副作用で、増量により出やすくなります。本人より家族が先に気づくことも多いため、夫を含めて事前に説明します。出現時は時間と様子を記録して受診時に伝え、自己判断で中断しないよう指導します。

覚えるポイント

• レボドパはドパミンの前駆物質です。血液脳関門を通過して脳内でドパミンになり、脱炭酸酵素阻害薬との合剤で使われます。
• 長期服用の問題は3つです。効果が切れて悪化するウェアリングオフ、服薬時間と無関係に症状が変動するオン・オフ、血中濃度が高いときに出るピーク時ジスキネジアです。
• レボドパの主な副作用は、悪心・嘔吐、食欲不振、起立性低血圧、幻覚・妄想、眠気、ジスキネジアです。急な中止は悪性症候群の危険があります。
• 高たんぱく食と同時に服用すると効果が弱まることがあります。服薬と食事のタイミング調整も指導内容に含まれます。
• Hoehn-Yahr重症度分類は次のとおりです。
  Ⅰ：片側の症状
  Ⅱ：両側の症状で、姿勢反射障害なし
  Ⅲ：姿勢反射障害があるが、生活はおおむね自立
  Ⅳ：高度の障害があり、介助が必要
  Ⅴ：車椅子・寝たきり
  指定難病の医療費助成は、原則としてステージⅢ以上かつ生活機能障害度Ⅱ度以上が対象です。
• 抗パーキンソン病薬の副作用は薬ごとに区別します。抗コリン薬は口渇・便秘・尿閉・認知機能低下、麦角系ドパミンアゴニストは線維化（心臓弁膜症・間質性肺炎など）です。