112AM102｜第112回 看護師国家試験 過去問

正答

2．「歩行時に腕を大きく振りましょう」

この問題のポイント

パーキンソン病（Hoehn & Yahr〈ホーエン・ヤール〉重症度分類ステージⅣ）の高齢者に、自宅で行う運動と注意点をどう指導するかを問う問題です。判断の鍵は2つあります。1つは、小刻み歩行・すくみ足・腕振りの減少といった特有の歩行障害を、意識的に大きく動かすことで補うという考え方です。もう1つは、転倒リスクが高いステージⅣの人に、負荷の大きい一律の運動目標を課さないという安全性の視点です。

解説

事例の整理

• 75歳の男性で、パーキンソン病の罹病期間は15年です。レボドパを7年間内服しており、ステージⅣ、要介護2です。
• 介護者の妻も75歳で、腰痛のため毎日通院しています。介護力には限界があります。
• 握力が低下し、食事中に姿勢が崩れ、むせや食べこぼしがあります。体幹の保持と嚥下の機能も低下していると読み取れます。
• 本人は「妻に負担をかけないように自分で動けるようになりたい」と話しており、意欲があります。求められているのは、自宅で安全に続けられる具体的な指導です。

歩行障害が起こる仕組み

パーキンソン病では、中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・減少し、線条体でドパミンが不足します。その結果、大脳基底核の働きが低下し、運動を始めることが難しくなります。歩行のように自動的に繰り返す運動では、動きの大きさやリズムの調整もうまくいかなくなります。

4大症状は、安静時振戦、筋固縮、無動・寡動、姿勢反射障害です。歩行には次の特徴が現れます。

• 前傾前屈姿勢
• 歩幅が狭い小刻み歩行
• すくみ足（歩き始め、方向転換、狭い場所で足が出にくい）
• 突進歩行（加速歩行）
• 腕振りの減少

姿勢反射障害があると、バランスを崩したときに立て直せず、転倒につながります。

指導の基本は「意識して大きく」「外からの合図を使う」

パーキンソン病の人は、自動的な運動は苦手です。一方で、注意を向けて意識的に行う動作や、外からの視覚・聴覚の手がかりがあると、動きやすくなる性質があります。床に引いた線をまたごうとすると、すくんでいた足が出るのがその例です。

腕を大きく振ると、体幹の回旋と連動して下肢の振り出しも大きくなります。これにより歩幅とリズムが保たれやすくなり、小刻み歩行や加速歩行の予防になります。ほかに、次のような指導があります。

• 背筋を伸ばし、かかとから着地する
• 一歩を大きく踏み出す
• 「いち、に」と声に出したり、リズムに合わせたりして歩く
• 床に等間隔の目印を置き、それをまたぐ
• 方向転換は小回りせず、大きな弧を描いて回る
• すくんだら一度止まって姿勢を整え、改めて踏み出す

ステージⅣでの運動量の考え方

Hoehn & Yahr重症度分類の概要は次のとおりです。

• ステージⅠ：症状は片側のみ
• ステージⅡ：両側に症状があるが、姿勢反射障害はない
• ステージⅢ：姿勢反射障害が現れるが、日常生活はおおむね自立
• ステージⅣ：起立や歩行はかろうじて可能だが、日常生活に部分的な介助が必要
• ステージⅤ：車椅子またはベッド上の生活

運動は、機能を維持するうえで病期を問わず重要です。ただしステージⅣでは、安全性と個別性を最優先します。短時間の運動を回数に分けて行い、疲労が残らない量に調整します。

実践で添えたい注意点

• レボドパの長期内服では、薬の効果が短くなるウェアリング・オフ現象が起こりやすくなります。運動は薬が効いている時間帯に行うよう助言します。
• 自律神経症状や薬の影響で起立性低血圧が起こることがあります。急に立ち上がらないよう伝えます。
• 住環境を整えます。手すりの設置、段差の解消、床に物を置かないことなどが挙げられます。
• 内服を自己判断で急に中止すると、悪性症候群を起こす危険があります。
• 妻の腰痛を踏まえ、介護支援専門員と連携してサービス利用を見直すことも、在宅生活の継続に欠かせません。

選択肢の確認

1．「毎日30分間の階段昇降を行いましょう」：階段昇降は、下肢筋力と高いバランス能力を必要とする動作です。姿勢反射障害があるステージⅣの人では、転落や転倒の危険が非常に高くなります。さらに、毎日30分という時間は過負荷であり、自宅で1人で行う運動として適切ではありません。症状が軽く姿勢反射障害のない時期なら、手すりを使った段差の昇り降りを運動に取り入れることもあります。病期を考えずに運動量だけで判断すると、取り違えやすい選択肢です。

2．「歩行時に腕を大きく振りましょう」：正答。パーキンソン病では腕振りが減り、歩幅が狭くなります。腕を意識して大きく振ると、体幹の回旋と下肢の振り出しが大きくなり、歩幅とリズムを保ちやすくなります。小刻み歩行や加速歩行の予防につながり、自宅で安全に続けられる指導です。

3．「小刻みに歩くようにしましょう」：小刻み歩行はパーキンソン病の症状そのものであり、勧めると症状を助長してしまいます。歩幅が狭いと前傾が強まり、止まれなくなる突進歩行や転倒につながります。「ゆっくり慎重に歩く」という一般的な転倒予防の発想と混同しやすい選択肢ですが、パーキンソン病では、大きな歩幅を意識させる指導が基本です。

4．「毎日1km歩きましょう」：歩行を続けること自体は機能維持に有効です。しかし、この指導は一律の距離を目標にしており、ステージⅣの人の体力や、ウェアリング・オフによる症状の日内変動を考慮していません。無理に距離を歩くと、疲労や転倒の危険が高まります。軽症期で歩行が安定していれば、屋外での散歩を勧めることもあります。この事例では、体調や薬の効いている時間帯に合わせて、短時間の歩行を見守りのもとで行うほうが適切です。

覚えるポイント

• パーキンソン病は、中脳黒質のドパミン神経細胞の変性によって起こります。4大症状は、安静時振戦、筋固縮、無動・寡動、姿勢反射障害です。
• 歩行障害の特徴は、前傾前屈姿勢、小刻み歩行、すくみ足、突進歩行（加速歩行）、腕振りの減少です。
• 歩行指導の要点は「腕を大きく振る」「一歩を大きく」「かかとから着地」「声・リズム・床の目印を合図にする」「方向転換は大回りで」の5つです。
• Hoehn & Yahr分類では、ステージⅢで姿勢反射障害が現れ、ステージⅣで日常生活に部分介助が必要、ステージⅤで車椅子またはベッド上になります。ステージⅢ以上では、特に転倒予防が重要です。
• 運動は継続が大切です。ただし病期に合わせて、安全に、短時間を分けて、薬が効いている時間帯に行います。一律の高負荷の目標は立てません。
• レボドパの長期内服では、ウェアリング・オフ、オン・オフ、ジスキネジアに注意します。急な中止は悪性症候群の危険があるため、自己判断で中止しないよう指導します。